《精编》中医诊断学的主要内容与基本原则

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1、中医诊断学 石景山区中医医院冯立新 一 中医诊断学的主要内容 诊法诊病辨证病案 1 诊法 诊法是中医诊察收集病情的基本方法 主要包括望 闻 问 切四诊 通过四诊所收集到的病情资料 是判断病种 辨别证候的主要依据 2 诊病 诊病亦称辨病 即对疾病的病种作出判断 得出病名的诊断 疾病的病名 是对该病全过程的特点与规律所作的概括与抽象描述 即该疾病的代名词 3 辨证 辨证 指通过对各种临床资料的综合 分析 对疾病当前的病理本质作出判断 辨识为完整证名的诊断思维过程 辨证主要包括八纲辨证 辨证总纲 脏腑辨证 4 病案 病案又称病历 主要包括门诊病案 住院病案 古称诊籍 是临床有关诊疗等情况的书面记录

2、它要求把病人的详细病情 病史 诊断和治疗等情况 都如实地记录下来 病案是临床医疗 科研 教学的重要资料 病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能 二 中医诊断的基本原则 1 整体审察2 诊法合参3 辨证求本4 病证结合 1 整体审察 人是一个整体人与自然界是一个整体 2 四诊合参 望闻问切四者具备 才能见病知源 3 辨证求本 辨证求本 找出疾病本质及其规律性第一 全面收集临床资料第二 分析内在联系第三 联系各种因素 进行判断 4 病证结合 症症状证证候既要做出病名诊断 又要做出征候诊断 咳嗽 咳嗽 风寒袭肺 咳嗽 风热犯肺 咳嗽 肺阴亏虚 咳嗽 燥邪伤肺 咳嗽 痰热壅肺 咳嗽 肝火犯肺 咳嗽 痰

3、湿蕴肺 第一章望诊 1 概念 望诊 是医生运用视觉对病人的神色形态 局部表现 舌象 分泌物和排泄物等进行有目的审察 用以诊察了解疾病的一种方法 2 原理 人是一个有机的整体 在这个有机整体中 心为主宰 脏腑为中心 身形各部在经络的联系与沟通作用下 也 内属脏腑 从而使内脏与形体各部之间构成了密不可分的联系 所以 观察机体表现的各种外象 便可测知脏腑功能强弱及气血阴阳盛衰 判断疾病情况 3 地位 望而知之谓之神 注意事项 一是注意光线二是注意诊室温度三是注意受检部位充分暴露四是注意整体判断五是注意动态观察六是注意望诊与其它诊法有机结合 望诊的内容 神 色 形 态头颈 五官 舌象 皮肤 络脉 排泄

4、物 分泌物等 望诊 面诊舌诊望小儿食指脉络 面部色诊的原理 1 心主血脉 其华在面 手足三阳经皆上行于头面 故面部的血脉丰盛 为脏腑气血之所荣 2 面部皮肤薄嫩 其位最高 其色泽变化易于外露 3 易于观察 五色与五脏的对应关系 肝 青 木心 赤 火脾 黄 土肺 白 金肾 黑 水 图1 图2 常色 常色可分为主色和客色两种 主色 由于先天个体差异 偏于以某色为主 百岁不变 客色 因各种非疾病因素影响而发生正常变化的面色 如气候 昼夜 情绪 饮食饥饱等 白色主病 主虚证 寒证 脱血 夺气 病人面色发白 多由气虚血少 或阳衰寒盛 气血不能上充于面部脉络所致 淡白无华伴唇甲舌色淡 血虚苍白 阳气暴脱或

5、阴寒内盛 黄色主病 主脾虚 湿证 病人面色发黄 多由脾虚机体失养 或者湿邪内蕴 脾失运化所致 萎黄 脾胃气虚 气血不足黄胖 脾虚湿盛黄疸 阳黄 鲜如桔色 湿热蕴蒸阴黄 晦暗如烟熏 寒湿内阻面色苍黄 肝郁脾虚 赤色主病 主热证 有热而面部脉络扩张 气血充盈所致 但亦可见于虚阳上越的病人 满面通红 实热两颧发红 虚热颧红如妆 戴阳 真寒假热 青色主病 主寒证 疼痛 气滞 血瘀 惊风 病人面见青色 多由寒凝气滞 或痛则不通 或瘀血内阻 或筋脉拘急 使面部脉络血行瘀阻所致 面青伴唇甲青紫心痛 心阳虚 心血瘀阻小儿面青眉间鼻柱唇周发青 惊风 黑色主病 主肾虚 寒证 水饮 血瘀 病人面色发黑 多因肾阳虚衰

6、 水寒内盛 血失温养 脉络拘急 血行不畅所致 黑而暗淡 肾阳虚 内分泌失调黑而干焦 肾阴虚 温病后期面色黧黑 肌肤甲错 血瘀日久 眼眶周围色黑 肾虚水饮 寒湿带下 注意事项 1 注意病色与常色的比较2 注意整体色诊与分部色诊的结合3 注意面部色泽的动态变化4 注意非疾病因素对面色的影响 舌诊 舌诊 又称望舌 它是通过观察舌象的变化 了解机体生理功能及病理变化 用以诊察了解疾病的一个重要方法 是中医诊法的特色之一 在中医学中具有极为重要的诊断价值 是中医有别于西医的诊法之一 舌诊原理 1 舌与经络相连舌与经络有着密切的联系 手少阴心经沿食道 之别系舌本 足少阴肾经 足厥阴肝经 沿咽喉 分别夹舌本

7、 络舌本 足太阴脾经 连舌根 散舌下 它们分别直接或间接联络脏腑 2 舌与脏腑功能相关舌为心之苗 心气通于舌 因心主血脉而藏神 故舌体的色泽变化 从而反映 心主血脉 的功能 舌体运动是否灵活自如 语言是否清晰 又能反映 心主藏神 的功能 舌为脾之外候 舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成 与脾胃运化功能相适应 故舌象的变化 可以反映全身营养和代谢的功能 气血的生化状况 肾藏精 在液为唾 脾在液为涎 均为津液组成部分 关系着舌体之润燥 反映脾肾的功能 总之 人体内部的变化 脏腑虚实 气血的盛衰 津液盈亏均可反映于舌象的变化 舌体分候脏腑理论 脏腑病变反映于舌面 具有一定的分布规律 即舌尖部多反映上

8、焦心肺的病变 舌中部多反映中焦脾胃的病变 舌根部多反映下焦肾的病变 舌两侧多反映肝胆的病变 根据临床观察 提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律 但并非绝对 还需结合其它症状 加以分析辨别 舌诊的方法 1 望舌的体位和伸舌姿势望舌时患者可采取坐位或仰卧位 但必须使舌面光线明亮 便于观察 伸舌时必须自然地将舌伸出口外 舌体放松 舌面平展 舌尖略向下 尽量张口使舌体充分暴露 2 诊舌的方法观察舌象 一般先看舌尖 再舌中 舌侧 后舌根 先看舌体的色质 再看舌苔 如果一次望舌判断不清 可令病人休息3 5分钟后 重复望舌一次 除了望诊了解舌象外 还必须配合其它诊察方法 刮舌法和揩舌法 此外 还可以通过

9、询问 了解舌上味觉的情况以及舌部的异常感觉 舌体运动是否灵活 同时借助闻诊 听其语言是否清晰帮助判断 舌诊注意事项 舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据 则必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象 光线影响 望舌以白天充足 柔和的自然光线为佳 光线要直接照射到舌面 光照的强弱与色调 常常会影响正确的判断 饮食或药品影响 饮食和某些药物可以使舌象发生变化 饮服某些食物或药物 可以使舌苔着色 称为 染苔 如饮用牛乳 豆浆等可使舌苔变白 蛋黄 核黄素可将舌苔染成黄色 诸如此类 应予排出 口腔对舌象的影响 牙齿残缺 可造成同侧舌苔偏厚 镶牙可以使舌边留下齿印 张口呼吸可以使舌苔变干等等 这些舌象异常 不

10、能作为机体的病理征象 应予鉴别 避免误诊 舌诊的内容 舌诊主要观察舌体和舌苔两个方面的变化 望舌体包括舌的颜色 形质和动态 以判断脏腑虚实 气血盛衰 望舌苔包括诊察苔质和苔色情况 以分析病邪的深浅 邪正的消长 正常舌象 正常舌象的特征是 舌象淡红鲜明 舌质滋润 舌体大小适中 柔软灵活 舌苔均匀薄白而润 简称 淡红舌 薄白苔 正常舌象提示脏腑机能正常 气血津液充盈 胃气旺盛 望舌体 1 望舌神舌神 即舌之神气 舌体运动灵活 舌色红润 鲜明光泽 为有神之舌 诸病皆吉 预后良好 舌体运动异常 舌色晦暗 干枯无光 为无神之舌 诸病皆凶 预后不良 2 望舌色舌色即舌体颜色 一般分为淡红 淡白 红绛 青紫

11、舌几种 淡红舌 舌象特征 舌体颜色淡红润泽 白中透红 形成 心气充足 阳气旺盛 鼓动血液则色赤 而胃气 亦上荣于舌 故色质颜色为淡红 临床意义 淡红舌为气血调和的征象 常见于正常人 或表证初起 淡白舌 舌象特征 舌色比正常舌色浅淡 白色偏多红色偏少 称为淡舌 若舌色全白无血色 则称为枯白舌 形成 气血亏虚 血不荣舌 阳气虚衰 运血无力 舌失血充 故舌质浅淡 临床意义 主气血两虚 阳气虚衰 红绛舌 舌象特征 舌色较正常舌色红 呈鲜红色者 称为红舌 舌色深红者 称为绛舌 形成 阳热亢盛 气血上壅 热入营血 血热充斥 热斥血络 红绛舌阴虚火旺 虚火上炎 临床意义 实热证 苔黄燥或芒刺 多因邪热亢盛

12、热入气分而舌红 热入营血 血液浓缩而舌绛 虚热证 苔少或无苔 多因热病伤阴 或阴虚火旺 青紫舌 舌象特征 全舌青紫或泛现青紫形成原理 热入营血 气血壅滞 阴寒内盛 气血不畅 瘀血凝滞 青紫色暴力外伤 气滞不通 临床意义 主气血运行不畅 即血瘀证 热证 寒证 舌青紫湿润 苔白而滑 多属阳虚阴盛 气血不畅之证 舌青紫深绛 苔少而干 多属热毒炽盛 深入营血之证 舌青紫而暗 有瘀斑点 多属瘀血内阻 络脉瘀滞之证 望舌苔 望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化 1 望苔质苔质 即舌苔的质地 形态 主要观察舌苔的厚薄 润燥 腻松 腐霉 剥落等方面的改变 厚薄苔 舌象特征 透过舌苔 能隐隐见到舌体的苔称薄苔 又

13、叫见底苔 不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔 又称不见底苔 故 见底 不见底 是衡量舌苔薄厚的标准 临床意义 舌苔的厚薄变化 主要反应邪正的盛衰 病位在表 病情较轻 未伤胃气 可见到薄苔 病位在里 病情较重 可见到厚苔 舌苔由薄变厚 提示邪气渐盛 为病进 舌苔由厚转薄 则提示正气胜邪 为病退的征象 润燥苔 舌象特征 舌苔干湿适中 不滑不燥 称为 润苔 舌面水分过多 伸舌欲滴 扪之湿而滑 称为 滑苔 舌苔干燥少津 甚则舌苔干裂 称为燥苔 舌苔干而粗糙 如砂涩手 称 糙苔 临床意义 舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况 润苔 属正常或风寒表证 湿证初起 食滞 瘀血 滑苔 为水湿之邪内聚的表现 主寒

14、 主湿 燥苔 提示体内津液已伤 多属高热 吐泻伤津 糙苔 可由燥苔进一步发展而成 多属津伤已极 总之 舌苔由润变燥 表示热重津伤 或津失输布 反之舌苔由燥转润 主热退津复 或饮邪始化 腐腻苔 舌象特征 苔质疏松 颗粒较大 边中皆厚 刮之易去 似豆腐渣堆铺舌面者称为 腐苔 苔质致密 颗粒较小 边薄中厚 刮之难去 似蜡浮涂于舌面者称为 腻苔 形成 腐苔 阳热有余 蒸化胃中腐浊之气上泛于舌 腻苔 湿浊内盛 郁遏阳气 湿浊停聚于舌面 临床意义 腐苔主食积胃肠 或痰热内蕴 腻苔主湿浊 痰饮 食积 剥落苔 舌象特征 舌苔全部或部分剥落 剥落处舌面光滑无苔者 称为剥苔 舌苔大片剥落 边缘突起 界限清楚 剥落

15、部位时时转移 称为地图舌 形成 胃气亏损 不能上熏于舌 胃阴枯涸 不能上潮于口所致 意义 一般主胃气匮乏 胃阴枯涸或气血两虚 亦是全身虚弱的一种征象 先天性剥苔是生来就有的剥苔 其部位常在舌面中央人字沟之前 呈菱形 望苔色 苔色 即舌苔之颜色 其变化主要有白苔 黄苔 灰黑苔三类 临床上可单独出现 也可相兼出现 各种苔色变化需要同苔质 苔色 舌的形质变化结合起来 作具体分析 白苔 舌象特征 有厚 薄之分 是最常见的苔色 其它各色舌均可由白苔转化而成 临床意义 主表证 寒证 舌质淡红 见于正常人 薄白苔 质地干燥 多属风热表证 厚白而腻 多属湿浊 痰饮 食积之证 厚白苔 厚腻而干 多属湿浊内蕴 化

16、热伤津之证 黄苔 舌象特征 黄苔有淡黄 深黄和焦黄苔之别 黄苔多分布于舌中 亦可满布于全舌 黄苔多与红绛舌同见 临床意义 黄苔主热证 里证 舌苔由白转黄 提示邪已化热入里 苔色愈黄 邪热愈甚 黄厚而干 糙 邪热津伤 燥结腑实舌苔黄而腻 多属湿热内蕴 痰饮化热 食积热腐之证 舌苔黄而滑 多属阳虚寒湿 痰饮化热 或复感湿热之邪 灰黑苔 舌象特征 灰苔与黑苔同类 浅黑苔即称为 灰苔 深灰苔即称为 黑苔 灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成 其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征 临床意义 多见于热极伤阴 阳虚阴甚或肾阴亏损 痰湿久郁等证 舌苔灰黑而干 主里热之重证 多因里热已极 热炽津伤所致 舌苔灰黑而润 主里寒之重证 多因阳虚寒极 痰饮寒湿内阻所致 舌诊的临床意义 1 判断邪正盛衰2 辨别病位浅深3 区别病邪性质4 推断病势进展估计病情预后5 指导立法处方 望小儿指纹 将小儿食指按指节分为三关 食指第一节 掌指横纹至第二节横纹之间 为 风关 食指第二节 第二节横纹至第三节横纹之间 为 气关 食指第三节 第三节横纹至指端 为 命关 以上三关合称 虎口三关 三岁以内 望指纹的临床意义 小儿正常指纹