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1、肾病综合征并发VTE的防治 主要内容 NS血栓的高发性和危害性NS血栓的诊断NS血栓的治疗预防 静脉血栓栓塞症 VTE 深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PE 动脉血栓 肾病综合征并发血栓 80 的PE有DVT 50 DVT有无症状PE NS血栓的发生率 荟萃1975 1994年16个研究 NS合并肾静脉血栓 RVT 为21 4 肺栓塞为14 0 膜性肾病并发RVT 30 45 CuyRostoker etal Nephron1995 69 20 28 Singhaletal ThrombosisResearch 2006 118 397 407 NS并发肾静脉血栓的发生率 NS并发血栓的国内研究
2、最新研究 膜性肾病VTE发生率 100例MN伴NS CT血管成像36例 36 并发VTE D 二聚体 94 4 李世军等 CNDT 2012 21 29 平均每例2 2处血栓 肺动脉栓塞合并静脉血栓 李世军等 CNDT 2012 21 29 不同病因NS血栓的部位 张庆燕等 CNDT 2010 19 413 张炯 CNDT 2010 19 401 并发VTE的常见肾脏病 原发性 膜性肾病 MN 局性节段肾小球硬化 FSGS 微小病变 MCN 膜增殖性肾炎 MPGN IgA肾病 IgAN 继发性抗磷酯抗体综合征狼疮性肾炎糖尿病肾脏肾脏淀粉样变溶血尿毒症综合征坏死性血管炎 NS并发血栓症状隐匿 3
3、3例并发RVT者 仅24 2 有临床症状肾区胀痛14 7 肉眼血尿5 9 AKI1例17例PE 9例有症状 5例 29 4 胸闷 呼吸困难4例 23 5 胸痛 咯血 李世军等 CNDT 2012 21 29 透析与肾脏病移植杂志 2007 16 4 354 359 重大栓塞 肺循环50 以上 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难 胸痛 咯血小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压 肺栓塞的临床表现 NS血栓的诊断 提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者 超过8周NS不缓解 尤其原发病为MN严重NS Alb16g dl 纤维蛋白原和血小板升高 高脂血症NS复
4、发 尤其复发初期 并伴有超大量蛋白尿血浆ATIII低下 20ug dl 磷脂抗体阳性或有血栓史应常规监测D 二聚体 如升高应作血栓筛查 NS伴以下症状应高度考虑血栓 一侧肾脏明显增大 腰痛 血尿 Scr升高 RVT 双侧肢体周径不对称 深静脉血栓 不能解释的胸闷 胸痛和昏厥 呼吸困难 心动过速 低血压 休克 咯血等 PE 动脉缺血症状D 二聚体升高 0 5mg L NS血栓的确诊 影像学检查 血管彩色多谱勒检查CT血管成像 CTA CTV MR血管成像同位素 血管及肺通气灌注显像 血管造影 肾静脉CTV 右肾静脉主干血栓 CTA示肺动脉栓塞 箭头所示 NS并发血栓的抗凝治疗原则 抗凝是VTE最
5、基本的治疗 严重病例才溶栓疑诊VTE 即应给予抗凝首选LMWH 如拟溶栓 应选普通肝素 推荐24h内开始口服华法林监测凝血指标 确保抗凝有效足够疗程 至少3 6m 直至NS缓解去除诱因及原发病的治疗 内科住院患者VTE预防的中国专家建议AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence basedClinicalPracticeGuideline 8thEd 低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素 速碧林 86U Kgbid 或达肝素100U kg d 每日2次皮下注射使用4h 抗Xa因子0 6 1 0IU ml手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令
6、 肝素抗凝方案 肝素静脉注射 80U Kg 或5000UIV 后续以18U Kg h或1300U h速度持续静脉泵入APTT延长1 5 2 5倍 44例治疗后血栓消失2m内血栓消失比例 91 肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药肝素诱导的血小板减少症 HIT 长期应用有导致骨质疏松的风险NS时血ATIII明显下降时 抗凝疗效降低 华法林使用方案 指南推荐起始剂量5mg 但国内一般从3mg开始 视INR值调整剂量治疗初始联合应用LMWH至少5天 在国际标准化比值 INR 稳定并大于2 0后 连续2天 可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大可以基因型为依据实现
7、华法林的个体化治疗 华法林的局限性 治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内易受药物 食物干扰起效慢 5d 出血风险增加需频繁监测INR患者使依从性差 华法林血栓 华法林出血 剂量 血栓 出血 治疗窗窄 Anselletal Chest2004 Hirshetal Chest2004 华法林治疗凝血功能监测 INR未达标前应每天监测INR 连续2天INR稳定在2 3后 每周监测2 3次持续1 2周如果结果稳定可再减少监测次数INR值持续稳定 监测次数可减少到1次 4周 如果需要调节剂量时 仍需重新密切监测INR 新型抗凝药物的作用靶点 TFPI tifacogin 磺达肝癸钠 fondaparinux
8、 间接Xa因子抑制剂 利伐沙班 rivaroxaban Apixaban 达比加群 dabigatran 口服 注射 Xa IIa 凝血酶 TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 凝血酶原 纤维蛋白 纤维蛋白原 ATIII APC drotrecoginalfa sTM ART 123 AdaptedfromWeitz Bates JThrombHaemost2005 TTP889 利伐沙班治疗VTE的临床应用 利伐沙班治疗急性DVT 早晚各15mg 连续3周后减为每天20mg 疗程3 6 12m 疗效不劣于传统抗凝治疗 低分子肝素 华法令疗法固定剂量 不需监测凝血指标VTE
9、抗凝 利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6 12m 后利伐沙班继续治疗 预防血栓再发的疗效显著优于对照 利伐沙班治疗急性DVT的对照研究 立伐沙班与传统抗凝疗效和安全性相似 TheEINSTEINInvestigatorsNEJM2010 363 2499 510 利伐沙班继续治疗预防VTE双盲对照研究 病人先经过6 12m抗凝治疗 利伐沙班有效防止血栓再发 1 3 vs7 1 P 0 001 利伐沙班治疗PE的对照研究 NEnglJMed2012 366 1287 97 利伐沙班预防血栓疗效不劣于标准治疗减少大出血并发症 1 1 vs2 2 Cumulativeeventrate VTE溶栓指征和
10、方法 PE急性大面积PE 出现休克与低血压者 且无溶栓禁忌外周静脉给药而非经导管给药2h给药法 r tPA50mg 链激酶150万u持续静脉滴注2h急性广泛近端DVT症状 14d 一般情况良好 预计生存期 1y经导管局部或外周静脉给药肾静脉血栓急性双侧 伴ARF 伴腔静脉血栓 IMN预防性抗凝KIDIGO指南 WesuggestthatpatientswithIMNandseverenephroticsyndromebeconsideredforprophylacticanticoagulanttherapy 2C TherehavebeennoRCTsofprophylacticantico
11、agulationinIMNwithnephroticsyndromeAlb10g d BMI 35kg m2 priorhistoryofthromboembolism prolongedimmobilization 预防性抗凝指征 膜性肾病伴严重NSNS 8周不缓解 血清白蛋白 20g L 胆固醇 12 mol L纤维蛋白原 600mg dl 血小板 300 109 L抗凝血酶III 20mg dl抗磷脂抗体 或狼疮抗凝物质阳性者有中心静脉导管者有血栓栓塞病史长期卧床 吴燕 胡伟新等 CNDT 2010 预防性抗凝治疗方案 华法林 小剂量开始 INR在2 2 5低分子肝素 80 100u kg d利伐沙班 10 20mg d 小结 膜性肾病血栓栓塞并发率高常规监测D 二聚体 避免漏诊合理选择抗凝药物注重预防性抗凝治疗
