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1、医疗纠纷 医患沟通 案例分析 拿什么来拯救你 医患关系 据资料报道 中华医院管理学会曾对全国326所医院进行了问卷调查 调查结果显示 医疗纠纷发生率高达98 4 发生了医疗纠纷后 73 5 的病人及家属曾发生扰乱医院秩序的过激行为 其中40 发展成打砸医院 导致医务人员受伤的有34 在326所医院中有90 的医院发生过因医疗纠纷导致病人滞留医院 不交纳医疗费的现象 此种现象已成为很多医院面临的非常困惑和棘手的问题 患者叫屈医生喊冤 医患 战争 此起彼伏为哪般 有人对华东地区30家医院进行的医患关系调研结果表明 患者对医务人员表示信任的仅为10 左右 医务人员认为医患之间相互信任的只有25 中国
2、医师协会近年来就执业环境曾对医生进行过一项调查 结果认为 良好的为7 1 一般的43 5 较差的37 3 极差的11 1 尽管数字略有变化 总体看来 医生群体中普遍认为执业环境很不理想 中国医患关系现状 医患关系日趋紧张 暴力事件不断发生 医生形象被丑化 变成了 白狼 魔鬼 医患之间互不信任 相互防备 医生害怕病人挑刺找茬病人则更害怕医生不负责任医患关系紧张 最直接的后果的确需要患者付出更大的代价 但患者在受到伤害的同时 不可避免地也让 医 这方受到了伤害 而且这种伤害已经表现得越来越明显 社会对医务人员不信任日益增加 甚至出现丑化医务人员和患者打骂医务工作者的现象 而且医患双方的伤害程度应该
3、是成正比的 患者受到的伤害越深 医务工作者受到的伤害也就越深 医患纠纷深层次原因 制度方面1 我国卫生投入不足2 卫生资源分配不公3 以药养医的机制没有改变监管方面1 政府监管不到位 2 行业管理制度形同虚设 3 医疗机构内部管理制度执行难到位 尽快 耐心 详细 通俗告知如下问题 1 是什麽病2 要花多少钱3 要住多长时间4 有何危险或风险5 可否治好 为何告知和交流无效医者与患者知识的严重不对称医者与患者的信任关系未建立医者与患者对风险的认知不同少数医者的不良行为社会环境的扭曲状态 把好最后一道关 写好 法律文书 病历 病历是维权的护身符 诉讼的证据保险理赔的根据医保付费的凭证医疗鉴定的依据
4、司法鉴定医疗鉴定 鉴定结论是临床医生自己写出来的 书写病历中应注意的问题 记录上级医生对手术风险的评估特别是对诊断不明确的治疗行为护理文书对医疗病历的补充作用病历书写要有法律意识养成遇到特殊情况随时记录的良好习惯 需要随时记录的情况 急诊科的有关记录患者和家属放弃检查 治疗未经医护人员许可私自外出患者死亡 家属对死因有异议记上比不记强 家属不签字 病历的证据价值 其他证据 书写病历中应注意的问题 证据保全 医疗文书和可疑物品的保全三方参与 封存格式巧妇那难为无米之炊丢失病历重要情节记录不清 不全 书写病历中应注意的问题 夹生饭难消化1 拷贝病历2 随意修改病历3 记录缺陷手术记录出院记录3 病
5、程记录与护理记录明显矛盾 风险转移的主要责任在自己 病人对医疗风险的了解病人对医务人员的信任来源于医患之间的有效沟通了解病情相互信任谅解从法律层面上讲医务人员具有法定的告知义务 关于告知主体和内容 主体 1 患者本人2 直系亲属3 其他 授权书内容 1 手术告知2 特殊检查 治疗3 病情变化4 后续治疗及预后 亡羊补牢为时未晚 态度决定一切责任心 无法预料医疗后果晚晚是最关键的因素等级经济 感情 医患纠纷案例解析 病人执意出院病情加重医生未加劝阻担责村民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷 次日被送到县某医院抢救 在医务人员的救治下 刘某于当日上午11时苏醒 病情得到好转 脱离危险 当晚9时 刘某已经
6、可以暂时停药 停氧 看到刘某已完全清醒 刘某亲属主动要求出院 医生同意出院 但当时未与刘某及其亲属办理相关手续 并未告知有关注意事项 次日 刘某出现反应迟钝 头痛等症状 先后到宜昌市中心人民医院 重庆市三峡中心医院等地治疗 诊断为中毒性脑病 刘某被法医鉴定为伤残一级 刘某亲属一纸诉状将巫山县人民医院告上法庭 要求该院赔偿33万余元 法院在进行多方面分析后判决该医院因未尽到告知义务 承担一半的责任 赔偿病人4万元 解析尽管家属强行要求未痊愈的病人回家 滞延了后续治疗 与造成病人伤残的严重后果有直接因果关系 应承担相应民事责任 但是院方也有不可推卸的责任 根据相关规定 对不宜出院的病员 应进行劝阻
7、 坚持要出院的 应履行相关报批手续 并告知病人病情危害性 该医院仅以病历记录举证 证据不能证明其履行了告知义务 应承担过错责任 防范要点1 医务人员应做好病历记录 详细记载病人住院治疗的内容 2 与患者加强沟通 告知提前出院的危险性 对于不宜出院的患者 应强力劝阻 了解具体原因 多为患者做思想工作 3 如患者坚持要出院 应履行相关报批手续 并告知病情危害性以及出院后要注意的事项 嘱咐患者定期回医院进行检查 最好获得患者及家属对告知内容的书面确认 吴启蒙医疗纠纷 产妇吴启蒙 26岁 2015年1月12日11时30分因孕7 月 第1胎 阴道流液半天入院 孕32 4W G3P0 胎膜早破 B超提示晚
8、孕 羊水少 嘱完善相关检查 注意胎心及产程进展情况 必要时手术终止妊娠 16时35分发现产妇羊水 度 与孕妇及家属沟通 充分告知手术 早产儿窒息 死亡等风险 准备行手术产 19时40分左右行腰麻下子宫下段剖宫产术 术中见子宫下段形成一般 未见明显羊水 胎儿复合先露 以产钳助娩一男婴 外观未见明显畸形 Apgar评分1分 体重1830g 予以气管插管 肾上腺素 心肺复苏后Apgar评分仍为1分 告知家属情况 家属表示放弃抢救 死婴胸片提示左侧肺野及右侧上下肺野广泛实变 告知家属不排除该胎儿先天性呼吸系统畸形 呼吸道发育异常等可能 建议行尸检明确病因 但该妇家属拒绝尸检 吴启蒙纠纷案例流程图 1月
9、12日9时入院 羊水破 胎监10分 11时 B超正常 下午1时 发现羊水 度 下午4时告知家属剖腹产 19时40分 行剖宫产术 Apgar评分1分 纠纷焦点 胎儿窒息医疗损害鉴定意见 1 发生羊水3度污染 重度窒息 直到18 10胎儿出生只有一次胎心记录 胎心监护严重缺失 违反了羊水污染的处理常规 2 手术决定时间16 50 手术开始时间19 46 间隔2小时56分 间隔时间太长 错过了终止妊娠最佳时机3 在期待治疗的过程中 医方未与患方有效沟通 导致医疗纠纷发生的诱因 谢江能医疗纠纷 纠纷简介 孕妇因出现分娩征兆 于2015年4月22日6时收住产科 经检查医生认为孕妇宫口紧 上午9时孕妇腹痛
10、剧烈 家属要求破腹产 医生认为 孕妇无破腹产手术指针 4月23日凌晨一点多孕妇家属到护士站告诉护士 孕妇无法自然分娩 要求破腹产 6时 孕妇到产房 无法自然分娩 9时25分予以孕妇破腹产 由于产程过长 导致胎儿宫内窒息 新生儿出生后立即收住新生儿科救治 婴儿最终死亡 纠纷焦点 新生儿窒息摘自病历 凌晨04 00宫口2 cm 胎膜自破 羊水清 今晨07 00阴道检查宫口8 cm 左枕横位 未见羊水流出 07 20检查宫口开全 左枕横位 小囟门位于三点处 胎心138次 分 估计胎儿体重3 2KG 骨产道检查无异常 目前无试产禁忌 继续观察产程进展 谢江能案例鱼骨图 为什么胎儿窒息 人 设备 制度
11、环境 夜班期间 医生护士少 病人 无自我评估 医疗知识欠缺 医护人员 制度执行不到位 安全隐患意识差 责任意识差 胎心监护仪使用 病人监护责任不明确 预防胎儿窒息制度不健全 徐巧月医疗纠纷案例 患者徐巧月 女 48岁 3月23日因 月经淋漓不尽一月 检查发现盆腔包块12天 收治妇科 25日 患者在全麻下行腹腔镜探查术 术中探查子宫及双附件正常大小 子宫左后方侧盆壁见直径5cm包块 考虑系腹膜外肿块 请普外科医生台上会诊 剪开包块表面腹膜 剪开肿块表面包膜 试图分离包块及周围组织 但因包块表面血供丰富 出血迅速 止血困难 原出血部位止血后 试图分离其他部位肿块包膜 但稍触及肿块表面即出血迅速 只
12、活检黄豆大小组织送检快速病理 病理回报提示良性病变 考虑出血多 手术无法完成 与家属沟通后为安全起见 终止手术 患者安返术后加强监护 徐巧月案例鱼骨图 为什么手术后无法解决问题 人 设备 制度 环境 病人 病情罕见 医生 辅助检查技术方面有欠缺 术前病情评估不足 术前讨论制度是否真正落实 当前医疗纠纷恶化 专家讨论认为 专家认为患者所患疾病罕见 病理活检考虑神经元性良性肿瘤 术中及时停止手术正确 医调委调解 一次性了结 陈某医疗纠纷案例 患者因四次妊娠流产 于2014年12月26日在池州市人民医院妇科就诊 并做了子宫输卵管造影检查 27日检查结果出来后医生告知正常 检查过程中影像科医生要求家属
13、进检查房 按照医生操作注入造影剂 2015年6月17日患者在复旦大学附属妇产科医院行宫腔镜 输卵管通液术 检查结果示残角子宫 要求医院赔偿损失和检查费用 纠纷焦点 1 是否应该由患者家属注射造影剂 2 检查结果误判是因机器 设备 检查技术等客观技术原因造成的 还是因操作不当等主观原因造成 杜宇医疗纠纷案例 患者杜宇 女 36岁 自由职业者 以 阴道流血淋漓不尽20天 为主诉于2015 11 1910 05入院11月20日行分段诊刮术11月21日在检查床上检查时摔下致嘴唇破裂出血 纠纷焦点 病人是否有精神障碍 手术时有无家属陪护 病人的收治 手术时机是否妥当 从来不吃进口药患者李某因胃溃疡住院治
14、疗 主治医师唐某为其开了一种进口药物 但唐某未将用药名称 用药意图以及是否报销等事项告知李某 在吃药一个阶段后 李某从护士口中了解了此药的名称和性质 并得知这种药物不属公费医疗报销范围 当时也未提出不同意见 继续服用此药 并保持沉默 到出院结账时 李某提出要检查住院期间的费用 对此种进口药物的费用不认可 说 谁叫你给我吃进口药的 我从来不吃进口药 评析本例中医师唐某侵犯了患者的治疗药物知情权 医患双方在知情同意权上发生了矛盾 在给李某使用不属于公费报销范围的进口药物前 应当事先向患者说明 征求患者的意见 然而 从患者李某方面讲 在从护士口中得知所服进口药物的有关情况以后 不提出异议保持沉默 闷
15、声不响地继续服用 到最后出院时才拒付医药费 有一定的蓄谋意图 因此 对李某来说已经经历了事实告知 知情 同意的过程 因此 应视为李某的行为认可 当由李某本人履行缴纳费用的义务 防范要点1 保证患者的知情同意权 为患者提供治疗药物时 如有进口药 或不属于公费报销药物 应提前告知并征得患者同意 2 如有同类国产药物或可替代药物 应向患者说明不同药物的价格 疗效 疗程 副作用等情况 让患者自行选择 如患者病情需要 必需使用进口药 应作重要说明 3 患者不同意接受进口药物 或不属于公费报销药物 时 医护人员应为其进行调整 患者配偶不同意某产妇 因足月临产入院 该产妇身材矮小 骨盆狭窄 经试产无法顺利分
16、娩 产妇请求医师为其采用剖宫产手术 医生也认为行剖宫产手术是较为理想的方法 于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫 但其丈夫担心妻子生个女儿 故意躲着医师不肯签字 产妇再三请求医师尽快为其做剖宫产手术 而医师却因无其丈夫的签字迟迟不敢实施手术 结果导致产妇子宫破裂 这时才将产妇送进手术室抢救 实施子宫全切术 但为时已晚 产妇胎儿双亡 解析当患者的生命受到威胁时 医务人员应首先考虑到治病救人 本例中产妇自然分娩可能出现的危险后果是显而易见的 医务人员一味强调患者亲属的同意 延迟了对产妇生命的救治 是极其错误的 对剖宫产手术到底应当由谁承诺 这是不难分清的问题 本例中 产妇为正常人 头脑清醒 完全具有手术选择的能力 而令人遗憾的是 在产妇本人再三要求医师为其实施剖宫产时 涉事医师却把关系产妇母子生命的决定权交给了产妇的丈夫 防范要点患者一方包括患者本人及其亲属 在患者本人具有自主意识和选择能力的情况下 这种同意顺序应先是患者本人 然后才是患者亲属 只有在患者意识丧失 或精神不正常 不能做出理智判断 或年龄不足16周岁时 才需要征求患者亲属或其代理人的意见 由此可见 同意手术与否首先应考虑的是本
