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1、慢性阻塞性肺疾病合并糖尿病患者的药学监护 卫生计生委临床药师 师资培训基地中国人民解放军全军临床药学中心第二军医大学上海长海医院药学部王卓 主要内容 COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护 主要内容 COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护 慢性阻塞性肺疾病 COPD COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限进行性发展 与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关 急性加重和并发症影响着疾病的严重程度 吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原
2、因 这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏 导致肺气肿 同时破坏正常的修复和防御机制 导致小气道纤维化 GOLD2014年1月的更新报告 www goldcopd org COPD的评估 评估目标在于确定疾病的严重程度 包括气流受限程度 对患者健康状况的影响 未来不良事件的风险 如急性加重 住院或死亡 从而指导治疗 CAT mMRC 中华结核和呼吸杂志 2013 36 6 476 478 肺功能 急性加重 中华结核和呼吸杂志 2013 36 6 476 478 建议问诊的内容 1 除了剧烈活动外 你会感到气短吗 2 是否检测过肺功能 结果如何 3 去年是否因为急性加重住过院 通过上述3个问题对病情
3、进行综合评估 将患者分为轻 中 重度3个分级 还应注意患者有无合并症 中华结核和呼吸杂志 2013 36 6 476 478 综合评估 中国专家共识 中华结核和呼吸杂志 2013 36 6 476 478 COPD患者的并发症 COPD患者常存在并发症 包括心血管疾病 骨骼肌功能障碍 代谢综合征 骨质疏松 抑郁 肺癌等 这些并发症在轻 中 重度气流受限患者中均可出现 并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响因此 对于COPD患者 除进行诊断外 应积极寻找并发症 并有针对性地给予相应的治疗 COPD的合并症和并发症 合并症 comorbidities 心血管 骨骼肌功能异常 骨质疏松 焦虑与抑郁
4、肺癌 感染 代谢综合征与糖尿病并发症 complications 自发性气胸 肺动脉高压与慢性肺心病 慢性呼吸衰竭 肺栓塞 肺癌 心血管疾病等合并症是COPD的常见死因 WiseetalPATS2006 COPD的实际死亡原因 由临床终点委员会判定的死亡总体原因 合并症对于COPD预后的影响 合并症可发生于轻 中 重度气流受限患者中对疾病的严重程度和生活质量有影响对死亡率和住院率有独立的影响 GOLD2011 5年死亡率 该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究 ARIC 和心血管健康研究 CHS 中基线时年龄 45岁的20 296例个体的分析 肺功能损害及合并症与COPD患者死亡风险密
5、切相关 EurRespirJ 2008Oct 32 4 962 9 无合并症1项合并症2项合并症3项合并症 合并症 糖尿病 心血管疾病 高血压GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球策略 限制性通气功能障碍 正常 危险比 GOLD2011中COPD定义 COPD是一种可预防和治疗的常见疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 GOLD2011 首次在COPD定义中提及合并症 将合并症纳入COPD评估体系 症状评估 采用COPD评估测试 CAT 或改良英国MRC呼吸困难指数 气流受限程度 采用肺功
6、能严重度分级 即占预计值80 50 30 为分级标准 评估急性加重的风险 采用急性加重病史和肺功能评估 上一年发生2次或以上的急性加重 或FEV1 50 预计值提示风险增加合并症评估 需要正确评估合并症并给予恰当的治疗 GOLD2011 COPD合并症和全身表现的机制 肺癌 外周肺炎症 缺血性心脏病 心力衰竭 骨质疏松 糖尿病代谢综合征 正色素性贫血 抑郁 全身炎症IL 6 IL 1 TNF 骨骼肌萎缩恶液质 急性时相蛋白 C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D 溢出 BarnesPJetal EurRespirJ 2009 33 1165 1185 骨骼肌萎缩恶液质 急性时相蛋白 C反应蛋
7、白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D 全身炎症IL 6 IL 1 TNF 缺血性心脏病 心力衰竭 抑郁 骨质疏松 糖尿病代谢综合征 正色素性贫血 IL 6 白介素6IL 1 白介素1 TNF 肿瘤抑制因子 共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响 共同的易感基因 GOLD2011 如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访 主要合并症 最常见 最重要 主要合并症诊断不足健康状态和预后差 COPD患者常见轻度COPD最常见死亡原因 常见 不容忽视 COPD合并症处理 总体原则 合并症存在严重影响COPD疾病进展 需要积极治疗各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗 目前无
8、依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案 GOLD2011 COPD治疗药物对合并症影响 COPD合并症的发生与全身炎症密切相关因此推测 能够抑制COPD全身炎症的药物可能同时减少合并症的发生风险 主要内容 COPD及其合并症COPD与糖尿病的相互关系COPD合并糖尿病的处理和药学监护 COPD与糖尿病的相互关系 COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响 COPD与糖尿病的相互关系 COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响
9、糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响 COPD可能是糖尿病的危险因素 1988 1996年间 共有103614名女护士每两年完成一次问卷调查以更新最近确诊的肺气肿 慢性支气管炎 哮喘和糖尿病信息 共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的随访期间被确诊 与无COPD者相比 COPD患者发生2型糖尿病的可能性明显较高 多变量相对危险性为1 8 相比之下 哮喘病人患2型糖尿病的危险性并未显著增高 多变量相对危险性为1 0 护士健康研究 NHS EurRespirJ2008 32 962 969 COPD合并症和全身表现的机制 肺癌 外周肺炎症 缺血性心脏病
10、 心力衰竭 骨质疏松 糖尿病代谢综合征 正色素性贫血 抑郁 全身炎症IL 6 IL 1 TNF 骨骼肌萎缩恶液质 急性时相蛋白 C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D 溢出 BarnesPJetal EurRespirJ 2009 33 1165 1185 骨骼肌萎缩恶液质 急性时相蛋白 C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D 全身炎症IL 6 IL 1 TNF 缺血性心脏病 心力衰竭 抑郁 骨质疏松 糖尿病代谢综合征 正色素性贫血 IL 6 白介素6IL 1 白介素1 TNF 肿瘤抑制因子 共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响 共同的易感基因 COP
11、D患者的糖尿病患病率增加 即使在轻度COPD患者也不例外 其具体机制尚不清楚 不能用应用大剂量激素解释 可能机制为TNF 和IL 6等促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗 从而增加COPD患者患2型糖尿病的风险 对于COPD患者 不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素 在急性加重高风险的患者 推荐长期应用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂 COPD急性加重全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间 改善肺功能和低氧血症 降低早期复发及治疗失败的风险 缩短住院时间 AECOPD糖皮质激素的疗程 2013更新版指南中提到 急性加重时推荐使用泼尼松30 40mg d 疗程为10 14天
12、 D级证据 2014更新版指南中修改为泼尼松40mg d 疗程为5天 B级证据 短程激素治疗方案的主要优势 显著减少患者的糖皮质激素暴露 进而或可减少患者的短期不良反应如高血糖 体重增加 血压升高和失眠等 短程方案还可预防或延迟长期激素毒性的发生 如糖尿病 骨质疏松 骨折 肾上腺抑制和眼科并发症等 COPD与糖尿病的相互关系 COPD对糖尿病的影响COPD可能是糖尿病的危险因素COPD的治疗药物对血糖的影响糖尿病对COPD的影响糖尿病对COPD患者肺功能的影响糖尿病对COPD感染的影响 糖尿病对COPD患者肺功能的影响 COPD合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍 也存在肺通气功能下降对COPD合
13、并糖尿病患者进行血糖控制可能有助于肺功能的改善糖尿病患者出现肺功能损害的原因尚未完全阐明 可能与糖尿病的慢性微血管病变有关 其机制可能与高血糖所致肺血管内皮细胞结构改变 造成肺微血管通透性增加 糖尿病对肺部的影响 试验数据证实 肺部是糖尿病的靶向器官 迄今为止 已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降 糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚 糖尿病患者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚 PeterDalquen Respiration1999 66 12 糖尿病对COPD感染的影响 糖尿病常见感染性并发症糖尿病足呼吸系统感染泌尿系统感染胆囊炎胆石症皮肤及软组织感染牙周病恶性外耳炎 糖尿病患
14、者并发呼吸系统感染防治每年对糖尿病患者进行1 2次胸部X线检查 有助于早期防治呼吸系统感染老年糖尿病人合并肺炎易发生中毒性休克 预防为主 出现疑似症状者应立即拍胸片 做痰涂片和培养 进行抗菌治疗 资料 糖尿病对COPD的影响 合并糖尿病的COPD患者住院期更长 糖尿病对COPD的影响 合并糖尿病的COPD患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高 研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组 P 0 05 并且通过2组比较 研究组出现呼吸衰竭等并发症多 医疗费用高 住院天数更长 死亡率更高 糖尿病患病时间久的 并发症多的 血糖控制不佳的更加易于并发细菌及真菌感染 肺功能下降与糖尿病相关 呼吸道感染对COPD
15、的作用 1 细菌和病毒感染是COPD急性加重 AECOPD 的重要原因2 COPD稳定期时 病原体在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎症並使其持续 引起AECOPD的原因和影响 病毒和细菌是AECOPD的主要原因 80 感染 20 非感染 细菌病原体40 50 病毒感染30 40 非典型致病菌5 10 环境因素服药的依从性差 心律失常心衰 细菌在AECOPD中的作用 细菌 病毒在急性加重的作用 RANTES T细胞表达和分泌的活化因子 病毒 嗜酸细胞募集 AECOPD时炎症细胞 炎症介质 氧化应激 HurstJRetal NEnglJMed2010 363 1128 1138 ECLIPSE
16、 EvaluationofCOPDLongitudinallytoIdentifyPredictiveSurrogateEndpointsstudy 数据气流阻塞严重程度和急性加重频率及严重度 下呼吸道病原体的定植 定植对炎症的影响 定植对炎症的影响 阿奇霉素 250mgorally oranidentical appearingplacebo oncedaily AmongselectedsubjectswithCOPD azithromycintakendailyfor1year whenaddedtousualtreatment decreasedthefrequencyofexacerbationsandimprovedqualityoflifebutcausedhearingdecrementsinasmallpercentageofsubjects Althoughthisinterventioncouldchangemicrobialresistancepatterns theeffectofthischangeisnotknown 主要内容 COPD及其合并症COPD与
