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1、多发性骨髓瘤治疗指南NationalComprehensiveCancerNetwork NCCN 2007 内容目录 NCCN推荐方案的类别MM疗效评价标准MM诊断的建立孤立性浆细胞瘤的治疗MM分期系统冒烟型和活动性MM定义 冒烟型 I期骨髓瘤的治疗活动性骨髓瘤 II III期 的治疗流程MM化疗方案治疗指南的新变化和1类推荐辅助治疗方案 NCCN推荐方案的类别 NCCN推荐方案的类别 1类推荐 基于高水准 high level 的证据 NCCN达成共识 认为是合适的推荐2A类推荐 基于相对较低级别 lower level 的证据 NCCN达成共识 认为是合适的推荐2B类推荐 基于包括临床经
2、验在内的较低级别 lower level 证据 对于该推荐方案是否合适NCCN没有达成共识 但没有较大的分歧3类推荐 对于该推荐方案是否合适NCCN存在较大的分歧如果方案没有特别注明的 均为2A类推荐临床试验 NCCN认为对于癌症患者而言 最好的疾病管理是入组到临床试验 特别鼓励患者加入临床试验 MM疗效评价标准 EBMT MM疗效评价标准 EBMT 表12 修订后的SWOG标准 MM疗效评价标准 EBMT 表12 修订后的SWOG标准 MM疗效评价标准 EBMT 诊断的建立和临床表现 临床表现 孤立性浆细胞瘤冒烟型 无症状性 或I期骨髓瘤活动性 症状性 II期 III期骨髓瘤 孤立性浆细胞瘤
3、的治疗 骨骼内孤立性浆细胞瘤 骨骼外孤立性浆细胞瘤 累及部位的放疗 45Gy 累及部位的放疗 45Gy 和 或手术切除 放疗后免疫球蛋白定量 M蛋白定量全血计数 分类 血小板计数骨检查骨髓活检M蛋白检测考虑检测游离轻链考虑MRI考虑PET CT M蛋白检测PET CT CT MRI考虑检测游离轻链 初治进展 缓解后进展 重新进行骨髓瘤分级 按活动性 症状性 骨髓瘤治疗 多发性骨髓瘤分期系统 此处疑误 多发性骨髓瘤分期系统 冒烟型和活动性MM的定义 冒烟型 无症状 骨髓瘤血清M蛋白 30g L和 或骨髓单克隆浆细胞 10 无相关组织或器官损害 无末端器官损伤包括骨病变 无症状 活动性 症状性 骨
4、髓瘤至少满足以下一个条件 血钙升高 10 5g dL 肾功能不全 血肌酐 2mg dL 贫血 血红蛋白 10g dL或比正常值下限低2g dL以上 骨疾病 溶骨病变或骨质疏松 CRAB 冒烟型或I期骨髓瘤的治疗 每3 6个月进行一次观察 1类推荐 疾病进展到II期 或III期 时 按系统性骨髓瘤 II期 III期 治疗 冒烟型 无症状 或I期骨髓瘤 活动性骨髓瘤 II III期 治疗流程概要 初治有效 初治进展 干细胞采集 适合移植者 临床试验中的异基因移植自体干细胞移植继续诱导化疗至平台期 初治 自体干细胞移植 优先考虑 解救治疗临床试验中的异基因移植 自体干细胞移植 供者淋巴细胞输注 解救
5、治疗 解救治疗 异基因移植 进展后 进展后 活动性骨髓瘤 II III期 的初治 活动性 II III期 MM 免疫球蛋白定量 M蛋白定量每月1次血常规 肾功能 血钙骨骼拍片 每年1次或有症状时 必要时骨髓检查考虑FLC考虑MRI考虑PET CT 初治有效 初治进展 干细胞采集两次移植的量 适合移植者 诱导治疗双磷酸盐 支持治疗 初治 活动性骨髓瘤 II III期 初治有效者的治疗 初治有效者 临床试验中的异基因移植 继续诱导化疗至平台期 自体干细胞移植 免疫球蛋白定量 IM蛋白定量至少每3月1次血常规 肾功能 血钙骨骼拍片 每年1次或有症状时 必要时骨髓活检考虑FLC考虑MRI考虑PET C
6、T 如上监测和 或临床试验中维持治疗 初治有效者的下一步治疗 异基因移植后 诱导治疗后复发患者 适合移植 有效或稳定 观察或临床试验中的维持治疗 进展 进展 有效或稳定 观察或临床试验中的维持治疗 自体干细胞移植后 解救治疗 解救治疗 临床试验中的自体干细胞移植 2B类 供者淋巴细胞输注 解救治疗 临床试验中的异基因移植 若非临床试验 而是常规性 则为3类推荐 自体移植 1类 CR nCR 二次移植 按计划或首次移植后6个月内 进展 解救治疗 临床试验中的异基因移植 不适合移植 姑息治疗 初治有效者的下一步治疗 进展 进展 进展 进展 活动性骨髓瘤 II III期 初治进展者的下一步治疗 初治
7、进展者 自体干细胞移植 优先考虑 或解救治疗或临床试验中的异基因移植 MM化疗方案 对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物 包括烷化剂和亚硝基脲类 以免在干细胞采集前引起干细胞储备不足适合移植者初治方案VADDex沙利度胺 DexDVDLenalidomide Dex 2B类 万珂 Dex 2B类 万珂 阿霉素 Dex 2B类 不适合移植者初治方案MPMPT 1类 万珂 MP 2B类 VADDex沙利度胺 DexDVD 2B类 MM化疗方案 维持治疗方案强的松 2B类 干扰素 2B类 解救治疗方案重复上次方案 若 6个月后复发 万珂 1类 万珂 DexLenalidomide
8、 DexLenalidomide环磷酰胺 VAD大剂量环磷酰胺沙利度胺沙利度胺 DexDT PACEDex 常规化疗方案应用于初治患者的疗效 MP缓解率为60 CR nCR一般不超过5 VAD的缓解率与MP相似 但缓解出现可能较快DVD与VAD疗效相近 安全性较好Dex 地塞米松 的缓解率为41 1沙利度胺 Dex的缓解率为63 CR 为4 1万珂多种联合方案 VD PAD VMP 的缓解率 CR PR 为80 95 CR nCR为20 40 CR 免疫固定电泳阴性 且骨髓浆细胞 3 1 Rajkumaretal ECOGRandomizedPhIIITrialNewlyDiagnosedMM
9、 JClinOncol 2006 24 431 基于最新的 期临床验证结果 原来的二 三线治疗被推荐为一线治疗 包括万珂的三个联合方案 VD PAD VMP MPB Lenalidomide Dex共有三种治疗方案为1类推荐ASCT 初治诱导治疗后复发 适合移植患者MPT 不适合移植的初治患者万珂 初治进展者或复发患者的解救治疗 治疗指南的新变化和1类推荐 辅助治疗方案 辅助治疗方案 骨病变二膦酸盐类 1类推荐 监测肾功和下颌骨坏死放疗 外科会诊 手术高钙血症水化 利尿 类固醇和 或降钙素高粘血症血浆置换用于症状性高粘血症贫血 见NCCN肿瘤和治疗相关的贫血指南 考虑EPO感染 见NCCN发热
10、和中性粒细胞减少指南 危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗考虑肺炎球菌和流感疫苗如使用大剂量地塞米松 考虑预防性卡式肺囊虫包疹和真菌感染治疗当单用万珂时 预防性抗带状疱疹治疗肾功不全保持水化 防止肾衰避免使用非甾体类抗炎药 NSAID 避免静脉注射显影剂血浆置换 2B类 并非移植的禁忌凝血 血栓形成对包括了沙利度胺 lenalidomide的方案考虑预防性采用抗凝措施 Thanks 万珂联合方案在初治MM患者中的应用 CRonly ECOGRandomizedPhIIITrialNewlyDiagnosedMM Dex 40mgdays1 4 9 12 17 20 n 104 Thal 200
11、mgdailyX4wks Dex 40mgdays1 4 9 12 17 20 n 103 CR PR Stable Progression ContinuetherapyOrtransplant ifeligible OffRx Rajkumaretal JClinOncol 2006 24 431 PreviouslyUntreatedMMpatients N 207 Med Age65 Repeatevery4weeksfor4cycles 1 Endpoint Bestresponseafter4cycles ECOGresponsecriteriaCR Completedisappe
12、aranceofM proteininplasmaandurinebyIFand 3 plasmacellsinBM Objectiveresponse 50 decreaseinM protein or 90 forthosewithurineonly Survivalnotanendpoint59patientswentontotransplantandsurvivalcurvesaresimilarThal DexDexResponse 6341P 0 0017CR 40 ECOGRandomizedPhIIITrialNewlyDiagnosedMM VersusEBMTcriteri
13、a Blade requires 5 plasmacellsinBM Efficacy Rajkumaretal JClinOncol 2006 24 431 Rajkumaretal JClinOncol 2006 24 431 Toxicity ECOGRandomizedPhIIITrialNewlyDiagnosedMM Othergrade3 4eventsthatwerecommonincludinghyperglycemia fatigueanddyspneaanddidnotdifferbetweenarmsConstipation confusion hypocalcemia nausea syncopeandedemaseemtobemorefrequentwiththalcontainingtreatmentalthoughstatisticalsignificancewasnotreported MM疗效评价标准2 多发性骨髓瘤治疗指南的内容目录 诊断的建立和临床表现骨骼内 外孤立性浆细胞瘤的治疗MM 诱导治疗和随访随访和监测活动性MM 进展后的下一步治疗 MM的分期系统MM的定义 冒烟型和活动性 MM的疗效评价标准诱导化疗辅助治疗原发淀粉样变性
