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1、白喉diphtheria 姜泓jiangh518 第四军医大学唐都医院感染病科 定义 由白喉杆菌引起 经呼吸道传播的急性传染病临床特征 咽 喉 鼻部假膜形成全身中毒症状严重者并发心肌炎和神经瘫痪 一 病原学 白喉棒状杆菌 G 一端或两端膨大长约3 4 m 宽0 5 1 m无芽胞无荚膜无动力 一 病原学 在血清培养基或鸡血培养基上生长良好亚碲酸钾培养基上菌落呈黑色或灰黑色扁平圆型隆起吸收碲盐还原为金属碲成黑色 一 病原学 严格寄生于人 侵袭力较弱能产生强烈外毒素 是致病主要因素只有感染携带产毒基因的噬菌体后才能产生外毒素 感染源 患者和带菌者 恢复期带菌 12d 健康带菌 带菌者占总人口1 流行
2、时可达10 20 传播途径 通过飞沫经呼吸道传播偶可通过消化道和破损的皮肤 黏膜受染偶有通过污染牛奶而引起流行的报道 二 流行病学 人群易感性 普遍易感感染后终身免疫流行特征 季节 冬春季多发 全年散发分布 世界性 城市多于农村 二 流行病学 白喉杆菌在咽部黏膜表层组织中繁殖一般不引起菌血症外毒素为致病主要因素有A B两个片段A片段具有酶活性 抑制蛋白质合成 细胞坏死 B片段辅助A片段与易感细胞结合 三 发病机理 三 发病机理 局部渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞 白细胞 和细菌凝固在一起 覆盖在破损的黏膜表面 形成具有特征性的假膜局部假膜性炎症 毒血症 外毒素的致病作用 心肌细胞混浊肿胀 脂肪
3、变性 玻璃样及颗粒样变性 间质水肿 重者肌纤维可断裂 心肌坏死及传导束可受累肾脏可呈混浊肿胀及肾小管上皮细胞脱落 外毒素的致病作用 神经病变多见于末梢神经 感觉神经和运动神经均可受累但以运动神经为主麻痹多发生在眼 咽 喉部肌肉 也可发生于四肢肝细胞呈脂肪变性 肝小叶呈中央坏死 潜伏期1 7日 一般为2 4天 根据假膜所在部位及中毒症状轻重 分为 四 临床表现 咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位的白喉 成人 年长儿 潜伏期1 7日 一般为2 4天根据假膜所在部位及中毒症状轻重 分为 四 临床表现 咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位的白喉 咽白喉 占80 根据假膜范围大小及中毒症状分4型1 轻型全身症状轻微 假膜
4、呈点状或无 局限于扁桃体2 普通型假膜从点状开始渐融合成片 咽白喉 3 重型中毒症状重 假膜范围广多伴有心肌炎及外周神经麻痹 咽白喉 4 极重型主要由重型恶化 常伴其他菌混合感染假膜迅速扩大 出血者呈黑色扁桃体及咽部高度肿胀 可影响通气 颈部淋巴结肿大 周围软组织显著水肿 致颈部增粗呈 牛颈状 白喉患者的 公牛颈 Bullneckdiphtheria 咽白喉 4 极重型全身中毒症状严重 高热 气促 紫绀 中毒性休克 心率失常 心脏扩大 心力衰竭 病死率高 潜伏期1 7日 一般为2 4天根据假膜所在部位及中毒症状轻重 分为 四 临床表现 咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位的白喉 约占20 左右 约3 4
5、为咽白喉向下蔓延而成 少数为原发性原发性喉白喉 中毒症状轻 气道阻塞 干咳呈犬吠状 声嘶 吸气性呼吸困难 严重者紫绀 三凹 继发性喉白喉 除有明显喉白喉症状外 尚有明显中毒症状 喉白喉 潜伏期1 7日 一般为2 4天根据假膜所在部位及中毒症状轻重 分为 四 临床表现 咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位的白喉 鼻白喉 少见 多见于婴幼儿多继发于咽白喉全身症状轻微鼻塞 浆液血性鼻涕鼻孔周围表皮发红 糜烂 结痂鼻前庭可见假膜 潜伏期1 7日 一般为2 4天根据假膜所在部位及中毒症状轻重 分为 四 临床表现 咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位的白喉 其他部位的白喉 白喉杆菌可从侵入眼结合膜 耳 外阴部 新生儿脐带及皮
6、肤损伤处 产生假膜及化脓性分泌物眼 耳及外阴部白喉多为继发性皮肤白喉在热带地区较多见 病程长 皮损往往经久不愈 愈合后可有黑色素沉着 患者很少有全身中毒症状 但可发生末梢神经麻痹 并发症 中毒性心肌炎发生率10 早期 3 5d 和晚期 5 14d 表现为高度乏力 面色苍白 烦躁不安 心前区疼痛 心脏可扩大 心律失常 心电图出现异常支气管肺炎多见于幼儿 常为继发感染 并发症 神经麻痹多发生在病程3 4周 以运动神经麻痹为主 软腭麻痹多见表现为言语不清 呈鼻音 进流质饮食常从鼻孔呛出 其次为眼 咽 喉 面 颈 四肢及膈肌麻痹 经数周或数月恢复 不留后遗症其他细菌继发感染急性咽峡炎 化脓性中耳炎 淋
7、巴结炎 败血症等 甚至中毒性肾病及中毒性脑病 流行病学资料临床特点 起病缓慢 发热不明显 全身中毒症状较重 咽部特征性假膜 咽部有渗出性病变伴进行性呼吸困难或鼻腔有血性分泌物 咽部渗出性病变伴颈部淋巴结肿大 颈部软组织水肿及明显中毒症状 五 诊断及鉴别诊断 3 实验室检查 血象 WBC N 有中毒颗粒咽拭子涂片及培养亚碲酸钾快速诊断法 用2 亚碲酸钾溶液涂摸于患者假膜上 10 20分钟后假膜变为黑色或深灰色则为阳性 不变色则为阴性 阳性率92 锡克 Schick 试验 阴性者有免疫力间接血凝或ELA检测血清抗毒素 锡克试验 SchickTest 检查人群免疫力 典型临床表现 同时找到白喉杆菌者
8、可确诊典型临床表现 但未找到细菌也可确诊临床很不典型 但找到了细菌 应视为可疑病例 需做白喉杆菌毒素试验及细菌毒力试验 如毒素试验和毒力试验都阳性则可诊为白喉 毒素试验阴性而毒力试验阳性则为带菌者 两者均匀为阴性 则可除外白喉 鉴别诊断 咽白喉 急性扁桃体炎分泌物疏松 易擦去鹅口疮奋森咽峡炎涂片镜检可见螺旋体喉白喉 急性喉炎 气管异物鼻白喉 鼻内异物 鼻中隔溃疡 一般及对症治疗卧床4 6周中毒症状严重者 可用肾上腺皮质激素对 度喉梗阻者 做好气管切开准备气管切开者要保持呼吸道通畅 六 治疗 病原治疗 抗毒素 抗生素抗毒素为特效药 应早期注射足量白喉抗毒素青霉素为首选药物杀灭白喉杆菌并控制继发感
9、染青霉素80 160万 肌肉注射 每日2 4次疗程7 10天青霉素过敏者可用红霉素或头孢菌素 六 治疗 并发症治疗心肌炎卧床6周以上补充能量 维生素B C肾上腺皮质激素心力衰竭慎用毒毛旋花子甙K 六 治疗 并发症治疗神经麻痹无特殊治疗方法针刺 大剂量维生素B1 B12注射软腭及咽麻痹者给予鼻饲呼吸肌麻痹可用人工呼吸器 六 治疗 控制传染源隔离 治疗病人及带菌者切断传播途径呼吸道隔离 通风 病人分泌物及接触物品的消毒保护易感人群 白 百 破三联疫苗 对白喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被动免疫 成人1000 2000 肌注 儿童1000 有效期仅2 3周 七 预防 关于白喉杆菌下列哪项正确 棒状
10、杆菌属革兰染色阴性B片段具有酶活性 抑制细胞蛋白质合成细菌的侵袭力由噬菌体基因控制A片段无毒性 A 关于白喉的病原学以下哪项不正确 是由白喉杆菌引起属棒状杆菌属可产生内毒素 该毒素是一种毒性很强的蛋白质革兰染色阳性外毒素含A B两个片段 C 关于白喉的流行病学以下哪一项不正确 感染后可产生终身免疫传染源为病人和带菌者主要通过飞沫经呼吸道传播多发6个月以内婴儿秋末和冬季 D 多选 白喉的发病机制正确的有 渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞 白细胞和细菌凝结在一起 形成本病的特征性假膜感觉神经和运动神经均可受累 但以感觉神经为主假膜可由扁桃体向咽峡 鼻 喉 气管 支气管等处扩展白喉杆菌侵入咽部粘膜后即
11、在粘膜表层组织中生长繁殖 产生外毒素为致病的主要因素 A C D E 以下哪一项不正确 白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表层组织中生长繁殖内毒素为致病的主要因素A片段可抑制细胞蛋白质合成白喉毒素可引起全身性病理变化渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞 白细胞和细菌凝结在一起 形成本病的特征性假膜 B 白喉最多见的并发症为 神经麻痹支气管肺炎中毒性心肌炎化脓性咽峡炎化脓性中耳炎 C 多选 白喉的临床分型 咽白喉鼻白喉喉白喉其它部位的白喉 A B C D 关于白喉的假膜以下哪项不正确 不易脱落灰白色假膜范围越大 中毒症状越重边界不清楚 表面粗造强行剥离易出血 D 白喉的最佳治疗方案 抗菌素抗毒素抗菌素 类毒素抗菌素 抗毒素抗毒素 类毒素 D 对白喉诊断意义较小的是 当地白喉流行情况特征性假膜外周血白细胞升高 中性粒细胞增多并有中毒颗粒咽拭子涂片及培养全身中毒症状 E 思考题 简述白喉的早期诊断要点白喉的治疗原则是什么临床白喉分哪几型白喉的主要并发症白喉咽部假膜与其它咽部疾病分泌物的鉴别要点 谢谢
