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1、 第三军医大学新桥医院蒲萍二零一四年九月七日 创伤病人的评估与救治 新桥医院神经外科 恐怖事件 核泄漏 突发公共卫生事件 交通事故 水灾海难 创伤是当今世界面临的一个普遍问题 创伤是目前全球死亡和残疾的首要原因 1 35岁USA死亡 我国继肿瘤 心 脑血管病之后第四位重要死因死亡及伤残人群75 是青壮年最主要的原因 交通伤全球每年因交通事故致伤约1500万 致死约70万 1990 年美国平均每天有115人死于交通事故我国1960年的致伤18637人 致死5762人2002年致伤56万 致死11万 相当于每天因交通事故致伤1534人 致死301人 创伤的概述 概述 其中 即刻死亡 数秒 数分钟
2、50 早期死亡 2 3小时 30 后期死亡 伤后数周内 20 创伤 44岁以下人群的第一位死亡原因城市居民第四位死亡原因农村居民第五位死亡原因 WHO 概况 创伤的概述 重视创伤急救刻不容缓 降低创伤死亡率的关键 提高院前急救水平和规范院内救治流程积极开展创伤救治与预防 创伤的概述 处理方案 呼吸道问题 立即剖腹止血 处理颅脑中枢损伤 处理泌尿系损伤 最后处理骨折 车祸致多发性损伤 现场发现该伤者同时存在窒息 脑血肿 尿道断裂 肝破裂伴腹腔内大出血 股骨开放性骨折 病人血压低 脉细速 请问 急救时首先要处理什么 以后依次序如何处理 怎么做 创伤的概述 目录CONTENTS PartOne创伤的
3、概况 PartTwo创伤的评估 PartThree创伤的急救 创伤的概况 1 战伤 在战斗中由武器直接或间接造成的损伤及因战斗或战争环境造成的机体损伤 创伤 是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍 概念 创伤的概况 突发 急骤 无法预测多发创伤 复合伤的发生率高病情复杂严重 治疗上涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致残率很高 创伤的特点 创伤的概况 伤口类型 开放性 闭合性损伤致伤部位 颅脑伤 胸外伤 腹外伤 脊柱伤等致伤因子 火器伤 复合伤 烧伤 冻伤 兵器伤 冲击伤 化学伤 放射性损伤 挤压伤等受伤器官的多少 单发伤 多发伤严重程度 危重伤 重伤 中等伤 轻伤 创伤
4、的分类 创伤的概况 开放性损伤 切割伤 砍伤 刺伤 火器伤 支气管断裂 贯通伤 盲管伤等闭合性损伤 撞击等引发的肝脾破裂 血胸等 创伤的概况 按伤口类型分类 颅脑 神外胸部 胸外腹部 普外盆腔 泌外 体表 烧伤四肢 骨科骨盆 骨科脊柱 骨科 创伤的概况 按致伤部位分类 撕裂伤 laceration 挫伤 Contusion 撕裂伤 laceration 创伤的概况 按致伤因子分类 火器伤 Firearminjury blastinjury Landmineinjury 创伤的概况 挤压伤 crushtrauma 是指肌肉丰富的部位较长时间压迫或挤压后所造成的严重而复杂的创伤 挤压综合征 cru
5、shingsyndrome 指在挤压伤基础上发生休克 受压组织变性坏死 并出现以肌红蛋白尿 高血钾等特点的急性肾功能衰竭 它是一种很凶险的疾病 多发生于工程塌方 交通事故 强烈地震等意外伤害中 发生部位多在四肢 创伤的概况 多发伤 multipleinjuries 同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤复合伤 complexinjury 两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤 创伤的概况 按受伤器官的多少分类 创伤的评估 2 快速伤情判断 黄金10分钟A检查生命体征和意识水平B评价解剖创伤C评价有证据的损伤机制D基础情况 创伤的评估 一 创伤评分系统 创伤严重程度评分 tr
6、aumascaling 以计分的形式来估算创伤的严重程度 即应用量化和权重处理的病人生理指标或诊断名称等作为参数 经数学计算以显示伤情严重程度及预后的方法 创伤的评分系统 按病情评估作用 量化系统 预后 比较系统 按数据依据来源 生理 解剖 综合评分 按使用场合现场急救和后送的医院前评分院内救治工作和创伤研究的医院内创伤分类 创伤评分系统分类 创伤的评分系统 一 医院前创伤分类法 院前评分 定义 指在受伤现场或在到达医院明确诊断之前 医务人员对伤员迅速进行伤情严重度定量判断的创伤评分方法 以决定该伤员是否后送 特点 参数均为直观定量指标 评判简便易行有一定的敏感性 适合急救特点适合大量伤员及时
7、分类 转运 收治缺点 不够精确 不能作为研究和判断预后之用 创伤的评分系统 院前指数 灵敏度高 修正创伤记分CRAMS评分法病 伤严重度指数 常用评分 创伤的评分系统 院前评分 胸腹部有穿通伤者在PHI分值上加4分为最后分值 院前指数 PHI 创伤的评分系统 修订创伤记分 revisedtraumascore RTS RTS是较常采用而简便的院前评分收缩压 呼吸频率和意识状态 GCS 3个变量组成总分为0 12分 评分愈低伤情愈重 11轻伤 11重伤 12送到创伤中心 创伤的评分系统 二 医院内创伤分类法 院内评分 院内评分 指患者到达医院后 在急诊室 ICU和病房内 根据损伤类型及其严重程度
8、对伤情进行定量评估的方法用途 预测预后 比较各医疗单位救治水平常用方法 AIS ISS系统和APACHE系统 创伤的评分系统 1 简明损伤定级法 AIS 定义 以解剖学损伤为基础 对器官 组织的损伤进行量化损伤严重度评分法 由诊断编码和损伤评分两部分组成采用六区法诊断编码 损伤评分组成 记为 XXXXXX X 小数点前6位为损伤诊断编码 分别代表体区 解剖类型 受伤器官代码 损伤类型 性质和程度 小数点后1位为伤情评分 分别为轻 中 较严重 严重 危重 致死性 不明确 AIS1 6 9 AIS编码可以在AIS 90辞典中检索以解剖学损伤为依据 每一处损伤都应有一个AIS评分 AIS是对损伤本身
9、以严重度分级 仅用于单发伤 创伤的评分系统 2 损伤严重度记分 ISS 用于多部位 多发伤 复合伤人体分成六个区域身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和公式 ISS maxAIS2 2rdAIS2 3rdAIS2范围 ISS的有效范围为1 75分值越高 创伤越严重 死亡率越高ISS 16者为轻伤 16者为重伤 25者为严重伤如 胸部两处伤 伤情为2 3 创伤的评分系统 头颈 包括颅 脑 颈部 颈椎和颈脊髓 面部 包括五官和颌面软组织与骨骼 胸部 胸壁软组织和骨性胸廓 胸内脏器 膈肌 胸椎和胸段脊髓 腹部和盆内脏器 腹壁 腹腔和盆腔脏器 腰椎和腰部脊髓与马尾 四肢 骨盆和肩胛带的损伤 包
10、括扭伤 骨折 脱位和断肢 但不包括颅骨 脊柱 肋骨架损伤 体表伤 包括皮肤撕裂伤 挫伤 擦伤 烧伤等 注意 ISS分区与AIS 90不一致 与AIS 85版本一致 ISS区域编码 创伤的评分系统 ISS评分举例 创伤的评分系统 3 新损伤严重度评分 NISS NISS是身体任何区域包括同一区域 3个最高AIS分值的平方和多数研究结果显示NISS优于ISS 特别是在生存判断参数角度比较时 在某些方面两者具有等效性 有替代ISS的可能 创伤的评分系统 4 急性生理学及既往健康评分 APACHEII 用于ICU 病死率预测和病情严重程度判断客观评价危重病人面临死亡或严重并发症的危险 还广泛用于评价治
11、疗措施 医护工作质量和继续医学教育效果等指标 12个常规生理参数 APS 年龄 B 慢性健康状态 CPS 理论上可得71分 实际上 55分以上没有 20分为重症点分值与病情严重程度密切相关 分值越大 伤情越重 死亡危险性越大 20预测死亡率50 35分以上高达84 创伤的评分系统 1 严重创伤度评分 ASCOT 法以生理和解剖指标相结合的预后评估法以AIS为基础 但采用解剖要点分区法取代ISS 它把身体分为A B C D四个部分 对这四部分的全部严重伤 AIS 2 都给以应有的权重 使同一区域内多发伤得到体现 年龄分段也比TRISS细ASCOT与TRISS比较 严重创伤度评分 ASCOT 法
12、精细 合理 但实施较复杂TRISS评分法 方便 较简单 5 创伤严重度ASCOT与TRISS计量法 创伤的评分系统 2 TRISS评分法 预测存活概率 Ps 将生理指标 GCS 血压 呼吸 解剖学指标 AIS ISS 损伤性质 闭合性或开放性 和年龄因素相结合来预测伤员的Ps以Ps 0 5作为评估结局的标准 Ps 0 5预测生存可能性大 Ps 0 5预测生存可能性小 Ps越低 存活概率越小已广泛用于创伤伤员的预后估计和治疗指导不足之处是 对不同的开放伤 贯通伤 多发伤不够合理 年龄分段过于简单 创伤的评分系统 1 初级评估定义 指快速有序地检查伤员 以确认有否存在致命性问题并加以处理 认定明确
13、及潜在的伤害 判定照料伤员的优先次序 并根据以上评估而实施恰当的救护程序 以降低死亡率及伤残率 改善预后 要求在2 5分钟内快速有序地完成评估 病情评估与判断 二 病情的评估与判断 目的 确认是否存在致命性损伤并需要处理 明确潜在的损伤 判定处理伤员的优先次序 根据评估实施恰当的救护 以降低死亡率及伤残率 改善预后 初级评估可分为首阶段评估和次阶段评估 可用以下ABCDEFGHI口诀以助记忆 初级评估 病情评估与判断 1 首阶段评估 要求快速有序地完成评估 除处理气道阻塞或进行心肺复苏外 不应因处理其它伤害而停止检查 A airway 气道 检查气道同时保护颈椎B breathing 呼吸 确
14、保有效呼吸C circulation 循环D disability 能力丧失E exposure 暴露 病情评估与判断 A airway 气道 保护颈椎 置颈托或检查已置颈托是否合适保持伤者气道的通畅 首先测试能否发声及有无气道阻塞如昏迷者抬颌法或托颌法打开气道必要时插入口咽或鼻咽通气管甚至气管插管或环甲膜切开 病情评估与判断 B breathing 呼吸 暴露伤者的胸部 观察呼吸 胸壁情况有效的呼吸支持 纠正和改善呼吸功能障碍 简易呼吸器辅助呼吸做好气管插管或气管切开 机械通气的准备伤口处理紧急胸穿抽气或胸腔闭式引流 病情评估与判断 C circulation 循环 通过检查大动脉搏动 血压
15、 外出血 皮肤颜色和温度 毛细血管再充盈情况判断病人的循环状态若正常 建立有效静脉通路 输入温暖NS若出现休克 马上建立两路静脉通路 抗休克若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停 即心肺复苏术若复苏无效 应协助商讨何时停止抢救若情况许可 抽血作常规检查和配血 病情评估与判断 D disability 能力丧失 评价伤者的神经系统情况用AVPU法快速判断清醒程度检查手指和脚趾对感觉和活动表现评估瞳孔的大小 形状及对光反射格拉斯哥昏迷评分表 GCS 若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪 可在次级检查中进行详细的检查 及早颅脑CT MRI检查等严密监测病情和评分变化 评估并遵医嘱及时处理病情的急性恶化 病情评估与判断 D
16、 disability 能力丧失 评价伤者的神经系统情况用AVPU法快速判断清醒程度检查手指和脚趾对感觉和活动表现评估瞳孔的大小 形状及对光反射格拉斯哥昏迷评分表 GCS 若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪 可在次级检查中进行详细的检查 及早颅脑CT MRI检查等严密监测病情和评分变化 评估并遵医嘱及时处理病情的急性恶化 病情评估与判断 E exposure 暴露 病情评估与判断 将伤者完全暴露以便无遗漏地全面检查清伤情 特别是主要伤情 2 次阶段评估 定义 首阶段评估后 尝试找出全部伤情并采取相对应治疗与护理措施 F followup 跟进 G Givecomfort 关怀措施 监测生命体征 配合医师进行诊断性操作 允许家属陪同伤员 语言安慰 缓解疼痛 照顾好病人的情绪 病情评估与判断 2 次阶段评估 最后详细而全面的体检 以防漏诊 如遇病情恶化 需重复按ABCDEFGHI顺序再评估 找出原因 进行干预 H history 病史 I inspect 检查 对清醒病人或目击者追问主诉 受伤史 既往史 过敏史 正在服用的药物 最后饮食时间和事故经过 注意细节 病情评估与判断 2 重点评估 釆取其
