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1、第一节酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节第二节酸碱平衡紊乱的类型及常用指标第三节单纯性酸碱平衡紊乱第四节混合性酸碱平衡紊乱第五节分析判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础 二 代谢性碱中毒 metabolicalkalosis 细胞外液HCO3 增多或H 丢失引起的 以血HCO3 浓度原发性升高导致PH上升为特征的酸碱平衡紊乱 一 原因与机制 HCO3 增多 H 减少 1 消化道失H 2 肾失H 3 H 向细胞内转移 4 碳酸氢钠摄入过多 1 消化道失H 一 原因与机制 频繁呕吐 胃液引流 胃液 富含HCl 大量丢失 代谢性碱中毒 H H H H 呕吐胃液引流 代碱 HCO3 入血 胃液丢失 丢
2、失H 丢失Cl 丢失K 丢失量 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒 低氯性碱中毒 低钾性碱中毒 低Cl 低钾 有效循环血量的不足 醛固酮增加均属于代碱的维持因素 2 肾失H 2 1利尿剂的应用 远端小管尿液Na Cl重吸收增加 排H K HCO3 重吸收 代谢性碱中毒 低氯性碱中毒 低钾性碱中毒 抑制髓袢升支Na Cl重吸收 2 2肾上腺皮质激素增多 Na 重吸收 排K 排H HCO3 重吸收 原发性 继发性醛固酮 代谢性碱中毒 低钾性碱中毒 血 K 肾小管 3 H 向细胞内转移 低钾血症 低钾性碱中毒 4 碳酸氢钠摄入过多 输入过量NaHCO3大量输入库存血 枸橼酸钠 浓缩性碱中毒 盐水抵抗性碱中毒
3、 肾上腺皮质激素增多 saline resistantalkalosis 原发性醛固酮增多症 低钾血症 盐水反应性碱中毒 有效循环血量不足 saline responsivealkalosis 呕吐 应用利尿剂 二 分类 三 机体的代偿调节 1 血浆的缓冲和细胞内外离子交换 碱中毒 低钾血症 OH 缓冲对酸性成分 HCO3 碱性成分 2 呼吸的代偿 H 抑制呼吸中枢 肺通气量 PaCO2代偿性 3 肾的代偿 泌H 泌NH4 HCO3 重吸收 H 碳酸酐酶 谷氨酰胺酶 原发性 pHSBABK BE继发性 PaCO2 正值 实验室指标变化 某溃疡病并发幽门梗阻患者 因反复呕吐住院 血气分析结果如下
4、 pH7 49 PaCO 48mmHg HCO3 36mmol L 四 对机体的影响 1 中枢神经系统功能改变 2 血红蛋白氧离曲线左移 3 神经肌肉应激性升高 4 低钾血症 四 对机体的影响 1 中枢神经系统功能改变 氨基丁酸 兴奋 氨基丁酸 谷氨酸 谷氨酸脱羧酶 氨基丁酸转氨酶 烦躁不安 精神错乱 谵妄 意识障碍等 四 对机体的影响 1 中枢神经系统功能改变 H 中枢和外周化学感受器 肺通气量 呼吸中枢抑制 CO2排出 2 血红蛋白氧离曲线左移 血红蛋白和O2亲和力增加 释放O2能力下降 组织缺氧 3 神经肌肉应激性升高 pH 手足搐搦 血中游离 Ca2 神经肌肉应激性增高 游离钙 血浆蛋
5、白 结合钙 H OH 正常时 钙离子可降低细胞膜对钠离子的通透性 1 2 4 低钾血症 H 1 盐水反应性代碱生理盐水补K 补Ca2 2 盐水抵抗性代碱减少利尿剂的应用碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 抗醛固酮药物 补K 治疗原发病 去除代碱的维持因素 五 防治的病理生理基础 三 呼吸性酸中毒 respiratoryacidosis CO 排出障碍或吸入过多引起的 以血浆H2CO3浓度原发性增高 导致PH降低为特征的酸碱平衡紊乱 1 CO2排出减少 一 原因与机制 呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹和胸部疾病 呼吸道阻塞和肺部疾患COPD 2 CO2吸入过多 通风不良的环境 或者呼吸机使用不当 二 分类1 急性
6、呼吸性酸中毒2 慢性呼吸性酸中毒 24小时以上 三 机体的代偿调节 1 血液缓冲系统 2 肺脏调节 3 细胞内外离子交换4 肾脏调节 三 机体的代偿调节 1 细胞内缓冲和细胞内外离子交换 红细胞释放HCO3 细胞外液H2CO3解离 急性呼酸的主要代偿方式 CO2 H2O H2CO3 CO2 H2O H2CO3 HCO3 K CO2 H HCO3 H HHb Cl 血K 血Cl 2 肾的代偿 急性呼酸 慢性呼酸的主要代偿方式 泌H 泌NH4 HCO3 重吸收 H 碳酸酐酶 谷氨酰胺酶 急性呼酸 pHPaCO2ABSB 血K 慢性呼酸 同上 HCO3 实验室指标的变化 病例分析 某肺心病患者 因受
7、凉肺部感染而住院 血气分析结果为 pH7 33 PaCO 70mmHg HCO3 36mmol L 四 对机体的影响 呼吸性酸中毒引起的中枢神经系统功能紊乱比代谢性酸中毒更明显 机制 中枢神经酸中毒比外周明显 CO2脂溶性 很容易进入血脑屏障 HCO3 盐 很难通过进入血脑屏障 1 CO2扩张脑血管 CO2使脑血管扩张 脑血流增加 出现脑细胞水肿 颅内压增高 2 CO2麻醉 CO2潴留 呼吸功能障碍 进一步抑制呼吸中枢 CO2麻醉 肺性脑病 CO2 HCO3 HCO3 H2CO3 血液 脑 五 防治的病理生理基础 对原发病治疗 增加肺泡通气量 切忌过快的降低PaCO2慎用碱性药物 四 呼吸性碱
8、中毒 respiratoryalkalosis 指肺通气过度引起的 以血浆H2CO3浓度而导致PH升高为特征的酸碱平衡紊乱 一 原因与机制 CO2排出过多 肺通气过度 缺氧 呼吸中枢受到刺激 机体代谢旺盛 人工呼吸机使用不当 二 分类1 急性呼吸性碱中毒 24小时内 2 慢性呼吸性碱中毒 24小时以上 三 机体的代偿调节 1 细胞内缓冲和细胞内外离子交换 急性呼碱的主要代偿方式 H 移出细胞 血浆HCO3 进入红细胞 血 K 血 Cl 2 肾的代偿 慢呼碱主要代偿方式 慢性呼碱 泌H 泌NH4 HCO3 重吸收 H 碳酸酐酶 谷氨酰胺酶 原发性 pHPaCO2ABSB继发性 HCO3 实验室指
9、标变化 某高热患者 血气分析结果如下 pH7 47 PaCO 26 6mmHg HCO3 19 3mmol L 四 对机体的影响呼吸性碱中毒更容易出现中枢神经系统功能障碍 代谢性碱中毒的症状脑血流量 低碳血症引起脑血管收缩 五 防治的病理生理基础 治疗原发病 去除引起通气过度的病因 吸入含CO2的气体治疗呼吸性碱中毒 小结 1 酸碱平衡及其调节机制血液缓冲系统 肺脏 肾脏 细胞内外离子交换2 反映血液酸碱平衡的指标PH PaCO2 血浆HCO3 AB SB AG单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 PHHCO3 呼吸性酸中毒 PHPaCO2代谢性碱中毒 PHHCO3 呼吸性碱中毒 PHPaCO23
10、 酸碱平衡紊乱对机体的影响 第四节混合型酸碱平衡紊乱 Mixedacid basedisturbance 同一病人体内有两种或两种以上的酸碱平衡紊乱同时存在 双重性酸碱平衡紊乱 酸碱一致性 酸碱混合性 呼酸合并代酸 呼碱合并代碱 呼酸合并代碱 呼碱合并代酸 代酸合并代碱 呼吸心跳骤停糖尿病酮症酸中毒伴呼吸衰竭 一 呼酸合并代酸 病因 严重呼吸障碍伴固定酸产生增多 酸碱一致性 pH PaCO2 HCO3 一 呼酸合并代酸 2 特点 HCO3 减少时 呼吸不能代偿 PaCO2升高时肾脏不能代偿 两者不能代偿 呈现严重失代偿 高热合并呕吐 pH PaCO2 HCO3 二 呼碱合并代碱 1 病因 通气
11、过度伴碱潴留 2 特点 HCO3 升高时 呼吸不能代偿 PaCO2降低时肾脏不能代偿 两者不能代偿 呈现严重失代偿 预后差 COPD伴呕吐 pH PaCO2 HCO3 三 呼酸合并代碱 1 病因 2 特点 酸碱混合性 肾衰合并通气过度 四 呼碱合并代酸 1 病因 2 特点 pH PaCO2 HCO3 酸碱混合性 剧烈呕吐伴有腹泻 出现低钾血症和脱水 五 代酸合并代碱 1 病因 2 特点 pH PaCO2 HCO3 不定借助代偿公式进行判断 导致HCO3 升高和降低原因同时存在 彼此相互抵消 三重性酸碱平衡紊乱 呼酸合并代酸代碱 呼碱合并代酸代碱 第五节分析判断酸碱平衡紊乱的方法 一 根据pH判
12、定酸中毒或碱中毒pH 失代偿性碱中毒pH 失代偿性酸中毒pH正常 三种同时观察PaCO2 HCO3 是否在正常范围内 二 根据病史和原发性因素判定代谢性或呼吸性酸碱紊乱原发性HCO3 或 为代谢性 原发性PaCO2 或 为呼吸性 举例 慢性阻塞性肺疾患 pH 血浆PaCO2 HCO3 均升高 三 根据代偿情况判断单纯性还是混合型酸碱平很紊乱 酸碱平衡紊乱时 机体代偿规律是 代谢性酸碱平衡紊乱主要靠肺代偿 呼吸性酸碱平衡紊乱主要靠肾代偿 代偿调节引起与原发病改变一致的继发性改变 但有一定限度 四 观察HCO3 PaCO2变化方向单纯性酸碱平衡紊乱 HCO3 PaCO2变化方向总是一致 混合型酸碱
13、平衡紊乱时 HCO3 PaCO2变化方向可以一致 可以相反 混合型酸碱平衡紊乱时 HCO3 PaCO2变化方向 HCO3 PaCO2变化方向相反 酸碱一致的二重酸碱平衡紊乱 举例 心跳呼吸骤停患者 缺氧使代谢紊乱HCO3 明显降低 呼吸停止使PaCO2明显升高 混合型酸碱平衡紊乱时 HCO3 PaCO2变化方向 HCO3 PaCO2变化方向一致 超出机体代偿 酸碱混合型的二重酸碱平衡紊乱 举例 如 肾功能衰竭患者 因尿闭入院后放置导尿管 两天后发现患者低血压和高热 尿中大量白细胞和细菌 血气 pH 7 32 PaCO2 20mmHg PaO2 80mmHg HCO3 10mmol L 常用单纯
14、酸碱失衡的预计代偿公式类型原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2 1 2 HCO3 210mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2 0 7 HCO3 555mmHg急性呼酸PaCO2 HCO 3 HCO 3 0 1 PaCO2 1 530mmol L慢性 HCO 3 0 35 PaCO2 345mmol L急性 呼碱PaCO2 HCO 3 HCO 3 0 2 PaCO2 2 518mmol L慢性 HCO 3 0 5 PaCO2 2 55mmol L 五 以AG值判断代谢性酸中毒的类型及混合酸碱平衡紊乱 一看H 来二病详 三看方向四代偿 最后AG不能忘
15、 酸碱平衡我在行 病例 某慢性肺心病患者入院5天 经抢救后血气及电解质结果如下 pH 7 3PaCO2 67mmHgAB36mmol L血Na 140mmol LCl 92mmol L血K 4 5mmol L 病例 某肺心病 呼吸衰竭合并肺性脑病患者 用利尿剂 激素等治疗 血气电解质检查为 PH 7 43 PaCO2 61mmHg HCO3 38mmol L Na 140mmol L Cl 74mmol L K 3 5mmol L 判断上述患者酸碱平衡紊乱类型 1 试述酸中毒时机体的代偿性调节及酸中毒对机体的影响 2 列举反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义 4 试述代谢性碱中毒发生的原因和机制 3 试述钾代谢障碍与酸碱平衡紊乱的关系 并说明尿液的变化 酸碱平衡紊乱
