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1、病例分享探讨卒中相关性肺炎诊治进展 2 脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一 目前已成为我国居民第一位的死亡原因 感染是脑卒中最常见的并发症之一 肺炎是卒中死亡的重要危险因素 卒中后肺炎预后差 具有发病率高 病死率高的特点 病例介绍 基本情况 患者张某 男 77岁 因 突发言语不清 左侧上下肢无力5天 入院 现病史 患者于2015 12 20上午晨起时无明显诱因下突发言语不清 左侧上下肢无力 家人发现其只能发出 啊啊 样声响 左上肢完全不能活动 左下肢只能在床面回缩 右侧肢体活动正常 站立 行走不能 神志清楚 无恶心呕吐 二便失禁 肢体抽搐等 就诊当地医院 血压情况不详 查颅脑MR
2、I示 右侧基底节区脑梗死 诊断为 脑梗死 予以治疗后言语不清 肢体无力未见加重及减轻 但出现饮水呛咳 吞咽费力等 为求进一步治疗入住我院 既往史 有高血压病史10余年 最高血压170 113mmHg 服用硝苯地平30mg qd 贝那普利10mg qd 近日血压未测 予以停用未行血压监测 有冠心病病史6年余 否认糖尿病 脑出血及家族遗传史 基本情况 专科检查 神志清楚 言语欠清晰 右侧鼻唇沟浅 伸舌偏左 左侧上肢肌力 左下肢 左侧上下肢肌张力呈折刀样增高 腱反射活跃 左下肢病理征阳性 左偏身针刺觉减退 辅助检查 2015 12 20 颅脑MRI平扫 右侧基底节区脑梗死 1 脑梗死2 高血压病 3
3、级 很高危 3 冠状动脉粥样硬化性心脏病 诊断 改善脑循环 抗凝 抗血小板聚集 稳定血压 降脂等对症处理 治疗 病情变化情况 12 2710 23患者左侧上下肢无力未见明显加重 出现咳嗽 咳痰 无发热 肺部听诊双肺呼吸音稍粗 右下肺可闻及少许细湿啰音 查血常规示 白细胞计数10 79 109 L 中性粒细胞百分比83 8 考虑肺部感染 予以加用头孢他啶2 0q12h抗感染治疗 病情变化情况 12 2822 48患者出现发热 呼吸急促 血氧下降至80 左右 查体 昏睡 双瞳孔基本等大 直径2 5mm 对光反射灵敏 余神经系统查体同前 体温 39 6 血压 145 90mmHg 呼吸 28次 分
4、血氧 82 喉间可闻及明显痰鸣音 两肺呼吸音粗 可闻及较重痰鸣音 右下肺闻及湿性啰音 血查规 白细胞计数16 54 109 L 中性粒细胞计数12 86 109 L 中性粒细胞百分比91 8 红细胞计数4 05 1012 L 淋巴细胞计数0 36 109 L 血小板计数165 109 L 超敏CRP27 95mg L 处理 患者发热 肺部痰鸣音明显 结合实验室检查 脑梗死并发肺部感染明确 血氧下降与咳痰无力 呼吸道不畅相关 抗生素换用舒普深 头孢哌酮 舒巴坦 2 0q8h 加强抗感染治疗 并予以化痰 体位排痰 定时翻身拍背 物理降温等 病情变化情况 12 3008 20查视患者仍有发热 咳嗽咳
5、痰 痰液较浓稠 复查血常规 白细胞计数12 53 109 L 中性粒细胞百分比83 8 淋巴细胞百分比8 6 超敏C反应蛋白15 01mg L 结合病史 患者CRP较前下降 呼吸道症状较前缓解 痰量较前减少 白细胞 中性粒细胞计数下降 提示抗感染治疗有效 连续痰培养为产ESBL的铜绿假单胞菌 对舒普深敏感 予以继用 5天后 患者体温恢复正常 咳嗽咳痰明显减少 肺部感染基本控制 病例总结 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质炎症 称为卒中相关性肺炎 SAP 该脑卒中患者可能存在吞咽反射及呛咳反射能力下降 误吸风险发生率高 国内外研究发现伴有误吸的卒中后患者 其肺炎的发生率升高7倍 加之患
6、者高龄 机体免疫力差 更容易发生SAP 舒普深是临床常用的含 内酰胺酶抑制剂的头孢类抗菌药物 头孢哌酮通过在细菌繁殖期抑制敏感细菌细胞壁粘肽的生物合成而达到杀菌作用 对临床常见的细菌均有良好的抗菌作用 但对 内酰胺酶的稳定性较差 舒巴坦为广谱酶抑制剂同时具有较弱的抗菌活性 二者联合具有协同抗菌活性 其细菌清除率高达87 50 总之 舒普深在治疗脑卒中相关性肺炎 临床疗效好 安全性高 有效清除致病菌 缓解临床症状 值得临床推广应用 相关链接 卒中相关性肺炎 Stroke associatedpneumonia SAP 卒中相关性肺炎概念 HilderR PoetterC FindeisenN e
7、tal Nosocomialpneumoniaafteracutestroke implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine J Stroke2003 34 975 981 2003年德国科隆大学附属医院Hilker等首次提出了卒中相关性肺炎 strokeassociatedpneumonia SAP 的概念 明确指出SAP指的是临床确诊的急性脑卒中患者出现发热 咳嗽 咳痰 呼吸困难等症状 根据特定诊断程序而确诊的肺炎 2010年 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 中则指出卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质 含肺泡壁即广义
8、上的肺间质 炎症 这与目前国际上的主流意见一致 均认为卒中相关性肺炎不仅包含急性期卒中患者所得的肺炎 恢复期卒中患者所得肺炎亦该囊括在内 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组 J 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 中华内科杂志 2010 12 1075 1078 2015年10月英国Smith教授组织欧洲相关领域专家制定了最新一版SAP定义和诊断标准共识 其基于大量研究表明多数肺炎在卒中发病后7天之内发生 其原因可能与此期间吞咽困难 意识障碍及免疫功能抑制表现相对突出有关 故将SAP时限确定为卒中发病后7d内 该共识将SAP的发病时间限定在卒中起病7d之内并没有特定的病理学或病原微生物学意义 尚需要
9、高质量的研究进一步证实 SAP仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓 并非一个新的疾病种类 重点是强调此类肺炎的发生 发展 转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系 在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失 针对性制定临床策略 SAP疾病特点 发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和 或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见 厌氧菌占一定比例 而且疾病过程中病原体往往多变 病原学检查难度较大 易出现多耐药菌病情迁延 易反复 预后差 SAP危害 国外研究报道卒中患者SAP发病率为7 22 国内无详细数据 报道提示卒中患者SAP发生率约50 我国每年卒中新发病例约250万 而且呈上升趋
10、势卒中急性期 非急性期死亡患者中 约2 3死于肺部感染我国每年死于SAP的人数超过50万 王姝梅 等 卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究 中国全科医学2013 16 4B 1203 1205 郭志强 等 重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析 中华老年多器官疾病杂志 2013 12 2 134 138 SAP风险评估 患者的基础状态 年龄 65岁 每增加1岁 SAP发生率增高20 性别 男性比女性更易并发SAP 吸烟 吸烟者更易并发SAP 肺部基础病变 COPD 胸膜疾病 肺不张 肺部手术史 结核 全身情况 糖尿病营养不良低蛋白血症 发病机制 肺炎是微生物或微生物
11、产物造成的终末气道 肺泡腔 包括肺间质在内的肺实质的炎症 目前认为细菌定植 误吸 卒中后免疫功能低下是SAP的主要发病机制 定植菌 外源性 内源性 外源性 由留置鼻饲管 气管插管等操作时带入 或病室环境中吸入 机械通气者可因呼吸机管道等交叉感染 内源性 来源于患者自身定植菌群 包括患者口咽部 鼻窦 胃食管反流的定植菌 在吞咽困难或由于鼻饲管 气管插管等因素出现误吸的患者 定植菌进入下气道 在卒中患者免疫功能低下的基础上促进SAP发生 卒中诱导的免疫抑制综合征 通过神经内分泌免疫网络 MeiselC SchwabJM PrassK etal Centralnervoussysteminjury
12、inducedimmunedeficiencysyndrome J NatRevNeurosci 2005 6 775一786 吞咽障碍 误吸导致肺炎 卒中对呼吸功能的影响 脑卒中 呼吸中枢损害 咳嗽反射吞咽障碍 SAP 呼吸衰竭 肢体运动障碍持续卧床 功能残气量减少气道提前关闭 低位肺组织的淤血微小肺不张 ARDS 肺瘀血肺水肿 SAP病原学 刘瑞华 等 卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 临床神经病学杂志 2014 27 1 53 55 山西医科大学第二医院167例SAP患者培养出16种病原菌 SAP病原学 南京医科大学第一附属医院64例SAP患者41例痰标本检出病原菌69株 郭志强
13、 等 重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析 中华老年多器官疾病杂志 2013 12 2 134 138 SAP临床诊断标准 时间上继发于脑卒中之后 胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变 同时合并2个以上临床感染症状 发热 38 新出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重伴或不伴胸痛肺实变体征 和 或 湿啰音外周血白细胞 10 109 L或 4 109 L伴或不伴核左移应注意 老年的卒中相关性肺炎患者 临床症状多不典型 可仅表现为发热或食欲不振 嗜睡 或出现不能用心血管疾病解释的心力衰竭 所以 对老年卒中患者特别强调常规行胸部X线检查 必要时查胸部CT比普通X线检查能提供
14、更准确的信息 SAP微生物学诊断标准 混合感染多见 厌氧菌占一定比例 病情迁延反复 病原菌多变 易出现多耐药菌 预后差 病原学诊断难度较大 尽可能积极采用病原学诊断方法标本采取 经人工气道内吸引 ETA 防污染样本毛刷 PSB 支气管肺泡灌洗 BAL 经皮细针穿刺肺活检等 定量培养细菌在阈值浓度以上生长就诊断为SAP 在阈值浓度以下生长就考虑为细菌的定植或污染 SAP治疗原则 积极治疗原发病 高颅压的脱水治疗 开颅减压脑积水 脑室引流清除血肿针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅 引流痰液呼吸支持与对症处理营养支持与维持水电解质平衡 恰当的抗菌治疗 到位而不越位 SAP的抗生素治疗 初始经验性抗菌素
15、治疗 脑卒中患者由于意识障碍 吞咽功能异常存在持续误吸的可能 不仅是口咽部的分泌物 还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物 口腔内残留的食物 胃肠道内容物和返流的消化液 SAP的病原体包括革兰阴性菌 革兰阳性菌还有厌氧菌 也可见真菌感染 SAP经验性抗感染治疗药物选择 SAP经验性抗感染治疗药物选择 早期经验治疗非常关键常用广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂进行经验治疗重症患者首选碳氢霉烯类抗生素根据病原学检查结果结合临床疗效调整治疗方案 SAP治疗给药途径及疗程 推荐初始治疗应用静脉制剂 一旦体温正常 临床症状改善 血流动力学稳定 患者胃肠道功能正常 能够吸收及耐受口服药物 即转换口服制剂 疗程最短5天 平均7
16、 10天 InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 ReichmuthKJ etal Managementofcommunity acquiredpneumoniaintheelderly AnnalsofLong TermCare2003 11 7 1066 1070 治疗方案的调整 如果经验治疗无效 呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体 则必须要调整抗生素 如果预期的病原体检查是阴性 或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的 而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄 此时选择降阶梯疗法 LunaCM NiedermanMS Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia SeminRespirCritCa
