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1、产后出血 定义 胎儿娩出后24小时内失血超过500ml 称为产后出血 中医属 产后血晕 范畴 现状和重要性 是我国孕产妇死亡首要原因 占总分娩数2 3 甚至更高 80 46 发生在产后2小时以内 尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多 故产后2小时是防治产后出血的黄金时间 需留产房严密观察 短时期内快速 大量失血可导致失血性休克 危及产妇生命 正常产后子宫止血的机制 妊娠后 为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质 胎盘发育 同时其血流量逐渐增加 母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙 第三产程中 胎盘附着处的血流量大约为200ml 分 当胎盘剥离时 胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂 直接向子宫
2、腔开放 正常分娩时出血量约为200 400ml 这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制 主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能 形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力 导致出血停止 其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力 可使流血量减少或停止 此外 胎盘剥离时 胎盘附着处能释放出凝血活酶 并在局部激活凝血系统 由血小板和纤维蛋白形成凝血块 封堵胎盘剥离面 进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血 西医病因 子宫收缩乏力 70 90 胎盘因素 10 软产道损伤 20 凝血功能障碍 1 四大原因可以合并存在 也可以互为因果 每种原因又包括各种病因和高危因素 所有产妇都有发生产后出血的可能
3、但有一种或多种高危因素者更易发生 一 子宫收缩乏力 是最常见病因 产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复 不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止 出血过多 全身因素 产妇精神紧张 产程延长或滞产 试产失败等导致产妇体力衰竭 临产前后过多使用麻醉或镇静剂 宫缩抑制剂等药物 局部因素 羊水过多 多胎妊娠 巨大儿等导致子宫过度膨胀 多产 剖宫产史 子宫肌瘤剔除后等等导致肌壁损伤 双子宫 双角子宫 残角子宫等子宫先天发育异常 产科因素 合并产科并发症如子痫前期 宫腔感染导致子宫肌层水肿 渗血 影响子宫收缩 二 胎盘因素 胎盘滞留 胎盘剥离不全 或完全剥离但滞留于宫腔中 导致剥离面血窦关闭不全出血 不规范操
4、作导致胎盘嵌顿 胎盘粘连或植入 多次刮宫或手术史 子宫内膜生长不良导致部分或完全性粘连或植入 胎盘残留 部分胎盘小叶或副胎盘 部分胎膜残留宫腔 三 软产道损伤 急产 手术助产 软产道弹性差 巨大儿分娩等导致产力过强而致会阴 阴道宫颈裂伤 四 凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因 但一旦发生 死亡率很高 血液病 血小板减少症 白血病 凝血因子减少 再障贫血等 多在孕前已存在 为妊娠禁忌症 重症肝炎 宫内死胎滞留过久 胎盘早剥 重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC 表现为产后流血不止 不易止血 诊断 根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确立 产后出血的诊断不难 难的是对失血
5、量的测量和估计 大出血时易诊断 少量缓慢出血易误诊 失血量的绝对值对不同体重者意义不同 因此 最好能计算出失血量占总血容量的百分数 失血量的计算 称重法 利用分娩前后所用辅料的重量差计算 1 05g 1ml 容积法 利用专用产后结血容器测量 面积法 血液浸湿面积按10 x10cm为10ml 即1cm 为1ml 监测生命体征等估计失血量 占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神经系统 次 次 再充盈 ml h 30 正常20 30 100 20 30稍下降偏低延迟减少 20 30 不安30 40 120 30 40下降低延迟少尿 40 140 40显著下降低缺少无尿嗜睡或昏迷注 妊娠末期血
6、容量 L 孕期体重 kg 7 或非孕期体重 kg 10 休克指数估计失血量 休克指数估计失血量 ml 占血容量 0 6 0 9 500 750 201 0 1 51000 150020 301 5 2 01500 250030 50 2 02500 3500 50 70休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常值0 54 0 02 血红蛋白估计失血量 血红蛋白每下降10g L 失血约400 500ml 但是在产后出血早期 由于血液浓缩 血红蛋白值不能准确反映实际出血量 某孕妇体重70kg 足月分娩后阴道出血多 产妇稍烦躁 测脉搏126 min 呼吸24 min 血压90 65mmHg 估计此时出血
7、量约为 A 500mlB 1000mlC 1500mlD 2000ml 临床表现及西医治疗 一 子宫收缩乏力 症状 在产程中就有产程延长的表现 胎盘剥离延缓而不出血 剥离后出血不止 出血特征 宫缩时出血少 松弛时出血多 血暗红 或有凝块 出血多时有失血性贫血及休克的表现 心慌 头昏 冷汗 烦躁 打呵欠 检查 阴道大量出血 腹部不能扪及宫底或子宫软 休克早期或休克时有血压下降 脉搏增快 需要与宫颈裂伤相鉴别 鉴别点产后宫缩乏力宫颈裂伤出血时间胎盘娩出后不久胎儿娩出后出血特点间歇性 暗红色持续性 鲜红色子宫收缩状况不良 软 良好 硬子宫底不清正常高度用宫缩剂后出血减少或停止出血不改变阴道检查宫颈无
8、裂伤 血宫颈裂伤 并见液来自宫腔出血 治疗 加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法原则 先简单 后复杂 先无创 后有创 1 按摩子宫及应用子宫收缩剂 经腹壁按摩子宫 一手放在子宫底部 拇指在前壁 另4指在后壁做均匀有节律的按摩 腹部 阴道两手按摩子宫 在外阴消毒后 一手握拳伸入阴道置于前穹窿 另一手在腹壁按压子宫体背部 在按摩的同时 可静脉缓慢推注缩宫素10u 或肌注麦角新碱0 2mg 有心脏病者 妊高症者慎用 继而可以缩宫素10 30u 5 葡萄糖500ml静点以维持子宫处于良好的收缩状态 因缩宫素有受体饱和 故24小时总量应控制在60 80U 2 宫腔纱布填塞 或宫腔水囊压迫 Z 字形
9、填塞 不留空隙 以免照成假象 24 36小时取出 不超过48小时 取时速度要慢 取出前先肌注宫缩剂 作好输血 手术准备 加强抗感染 宫腔水囊压迫 3 子宫动脉结扎 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时 可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎 若无效则应迅速开腹 结扎子宫动脉 4 髂内动脉结扎 髂内动脉结扎术手术操作困难 需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作 适用于宫颈或盆底渗血 宫颈或阔韧带出血 腹膜后血肿 保守无效的产后出血 结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉 必须小心勿损伤髂内静脉 否则可导致严重的盆底出血 5 子宫切除 适用于各种保守性治疗方法无效者 一般为次全子宫切除 如前置胎盘或部分胎盘
10、植入宫颈时行全子宫切除 操作注意 由于子宫切除时仍有活动性出血 故需以最快的速度 钳夹 切断 下移 直至钳夹至子宫动脉水平以下 然后缝合打结 注意避免损伤输尿管 子宫切除后如盆腔广泛渗血 用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能 二 胎盘因素 胎盘未娩出之前出血应先考虑是否为胎盘因素所致 1 胎盘滞留 胎儿娩出后30分钟 胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留 常见 1 宫缩乏力 膀胱膨胀引起胎盘滞留 2 胎盘剥离不全 第三产程胎盘尚未剥离时过早 过度挤揉子宫或牵拉脐带 以致胎盘部分剥离 另一部分未剥离 影响子宫收缩 剥离面的血窦开放 出血不止 3 胎盘嵌顿 胎儿娩出后子宫发生局限性环形缩窄及增厚 将已剥离的胎盘
11、嵌顿于宫腔内 多为隐形出血 处理 立即行人工剥离胎盘术 术前可用镇静剂 手法要正确轻柔 勿强行撕拉 防胎盘残留 子宫损伤或子宫内翻 2 胎盘粘连 因多次人工流产 子宫内膜炎或蜕膜发育不良引起胎盘全部或部分粘连于子宫壁上 不能自行剥离 称胎盘粘连 完全粘连一般不出血 处理 人工剥离胎盘 刮匙清宫 3 胎盘植入 因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入 临床上很少见 根据植入程度不同可分为 1 仅与子宫肌层接触 2 深入子宫肌层 3 深达浆膜层 根据植入面积不同又可分为 1 完全性植入 胎盘不剥离 不出血 2 不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血处理 多需手术切除子宫 4 胎盘胎膜残
12、留 部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上 影响子宫收缩及缩复 引起出血 处理 钳刮术 三 软产道裂伤 临床表现 胎儿娩出后 大量阴道出血 持续性 鲜红色 无凝血块 查体 脉搏增快 血压下降 子宫收缩好 阴道大量流血 可见裂伤的部位有活动性出血 处理原则 一方面彻底止血 另一方面按解剖层次缝合 1 宫颈裂伤 初产妇常见3点 9点处轻微裂伤 但因此处宫颈组织血管少 以结缔组织为主 出血不多 不需特殊处理 严重的裂伤波及子宫下段 亦会大出血 甚至发生阔韧带血肿 怀疑有裂伤 应在严格消毒下充分暴露宫颈 卵圆钳夹住宫颈前唇稍牵拉 沿顺时针移动检查 若出血多裂伤深需要缝合 在撕裂两侧下段用卵圆钳夹住 从裂口
13、顶端稍上方开始缝合 最后一针距宫颈外口端0 5cm处 以避免以后宫颈口挛缩 宫颈裂伤修补 2 会阴 阴道裂伤 会阴 阴道粘膜下血管丰富 特别是深层组织受损 可引起严重出血 根据损伤的程度不同 可分为3度 度 会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂 未达肌层 出血不多 度 裂伤达会阴体肌层 累及阴道后壁 裂伤处不规则 失去原解剖结构 出血多 度 指肛门外括约肌撕裂 可累及阴道直肠隔及部分直肠前壁 病情严重 会阴II度裂伤修补 缝合时注意 1 缝合时要超过顶端0 5cm 防止血管回缩 2 有活动性出血处要单独缝扎 3 不能穿过直肠壁 4 分层缝合 缝合不好可致阴道血肿 出血较多 故术后注意有无血肿的形成 外阴
14、血肿 四 凝血功能障碍 多见于同时合并产科并发症及血液系统疾病 治疗原则 迅速止血 纠正失血性休克 控制感染 在治疗病因同时 使用药物以改善凝血机制 输新鲜血 积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作 若发现DIC 按照DIC处理 止血功能改善的指标 保持红细胞压积 HCT 30 左右保持纤维蛋白原 100mg dl保持血小板 50 109 L 中医病因病机 导致产后血晕的病机不外乎虚 实两端 虚者多由阴血暴亡 心神失守而发 实者多因瘀血上攻 扰乱心神所致 1 气虚血脱产妇素体气血虚弱 复因产时失血过多 以致营阴下夺 气失依附 气随血脱 而致血晕 女科经纶 引李东垣之论 妇人分娩 昏冒瞑目 因阴
15、血暴亡 心神无所养 2 瘀阻气闭产时或产后感受风寒 寒邪趁虚侵入胞中 血为寒凝 瘀滞不行 以致恶露涩少 血瘀气逆 上扰心神 而致血晕 血证论 产血 中云 下血少而晕者 乃恶露上抢于心 心下满急 神昏口噤 绝不知人 中医辨证要点 本病是以产妇分娩后突然头晕目眩 或心胸满闷 恶心呕吐 重者晕厥不知人 甚或昏迷不醒为临床特点 辨证的关键在于辨清虚实 虚者为脱证 如伴阴道流血量多 面色苍白 心悸愦闷 眼闭口干 冷汗淋漓 舌淡 脉微欲绝为气虚血脱 实者为瘀证 如产妇刚分娩后恶露不下或量少 少腹疼痛拒按 两手握拳 牙关紧闭 面色紫黯 唇舌均紫 脉涩为瘀阻气闭 1 辨证论治2 针灸治疗 中医治疗 一 辨证论
16、治 1 血虚气脱证主要证候 产时或产后失血过多 突然晕眩 面色苍白 心悸愦闷 甚则昏不知人 眼闭口开 手撒肢冷 冷汗淋漓 舌淡无苔 脉微欲绝或浮大而虚 证候分析 由于产时或产后失血过多 心失所养 故令晕眩 心悸愦闷 甚则昏不知人 血虚不能上荣于目 故眼闭 气随血脱 阳气不能达于四末 故四肢厥冷 营阴暴脱 阴不内守 虚阳外越 故冷汗淋漓 舌淡无苔 脉微细欲绝或浮大而虚 乃为血虚气脱之征 治法 益气固脱方药 1 参附汤 人参 附子 方中人参大补元气 固脱生津 附子温里散寒 回阳救逆 2 扶阳救脱汤 高丽参 熟附子 黄芪 浮小麦 乌贼骨 2 瘀阻气闭证主要证候 产后恶露不下或量少 少腹阵痛拒按 突然头晕眼花 不能起坐 甚则心下急满 气粗喘促 神昏口噤 不省人事 两手握拳 牙关紧闭 面色青紫 唇舌紫黯 脉涩 证候分析 由于产时感寒 气血凝滞 以致恶露不下或量少 寒凝血滞 瘀血内阻 则少腹疼痛拒按 败血停留 气机不畅 上攻于心肺 故心下急满 气粗喘促 甚则神昏口噤 不省人事 瘀血内停 经络阻滞 则两手握拳 面色青紫 唇舌紫黯 脉涩为血瘀气滞之征 治法 行血逐瘀方药 1 夺命散 没药 血竭 方中没
