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1、骨骼和肌肉系统影像诊断学 上海市闵行区中心医院放射科宋彬 骨膜增生 定义 骨膜受刺激 骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生组织学 骨膜内层成骨细胞增多 有新生的骨小梁X线表现 早期呈细线状 继而呈线状 层状或花边状 其厚度与范围同病变发生的部位 性质和发展阶段有关CT及MRI显示骨膜增生均较困难 多见于炎症 肿瘤 外伤 骨膜下出血等只根据骨膜增生的形态 不能确定病变的性质 平行型与成层型 花边型 光芒型 垂直型 骨膜三角Codman三角 骨膜增生示意图 线样 花边状 花边状 放射状 骨膜三角 葱皮样骨膜反应 影像检查选择原则 四肢骨骼的外伤 感染 良性肿瘤或瘤样病变 全身性骨病等 X线平片
2、表现特征明确 可确诊 有疑点 则应作CT或MRI检查脊柱解剖结构复杂 为全面观察脊椎附件有无骨折及小的骨折片的准确定位 应作CT检查 如有脊髓压迫症状则宜作MRI检查恶性骨肿瘤在X线平片的基础上 有条件的应作MRI检查以观察软组织和骨髓受侵的情况关节 软组织疾病一般应首选MRI检查 骨骼与软组织的创伤 影像学检查的目的明确有无骨折或肌腱韧带断裂了解骨折错位的情况 透视监视下行复位治疗复位固定后摄片 复查复位情况定期复查观察愈合过程和有无并发症判断是否为病理性骨折一般作X线平片检查 结构复杂的部位骨折CT 软组织损伤作MRI 长骨骨折 定义 骨或软骨结构发生断裂 骨的连续性中断 骨骺分离也属骨折
3、有明显的外伤史 局部有痛 肿 功能障碍和肢体局部畸形 骨折的基本X线表现 骨折线 于骨皮质显示清楚整齐 在骨松质则表现为骨小梁中断 扭曲 错位严重骨折骨骼常弯曲 变形嵌人性或压缩性骨折骨小梁紊乱 骨密度增高 而看不到骨折线 骨折的类型 程度 完全性 不完全性形状和走向 线形 星形 横行 斜行和螺旋形骨折线形状 T形 Y形等骨碎片情况 撕脱性 嵌人性和粉碎性 斜形骨折 螺旋形骨折 骨折的对位和对线 以骨折近段为准 判断远段的移位方向和程度骨折端纵轴形成大小不等的交角叫成角对位不良 骨折断端的内外 前后和上下移位 断端对位不到1 2 对线不良 成角移位 骨折断端的嵌入 定义 骨折断端相互嵌入X线表
4、现 并不显示透明的骨折线 反而表现为密度增加的条带状影 骨皮质与骨小梁连续性消失 断裂相错断端移位多不明显以股骨颈部发生较多 骺离骨折 定义 儿童长骨骨骺未与干骺端结合 外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离X线表现 不能显示骨折线 只显示为骺线增宽 骺与干骺端对位异常 青枝骨折 定义及X线表现 儿童骨骼柔韧性较大 外力不易使骨质完全断裂 仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲 而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折 凹陷或隆突 青枝骨折 骨折的愈合 骨折血肿形成骨痂形成和不断增多骨痴长于骨折断端间和骨髓腔内再建 骨折线骨折线模糊骨折线即消失 临床愈合期骨性愈合 影响因素 年龄 骨折类型及部位 营养状况和治
5、疗方法 常见部位的骨折 Colles骨折肱骨髁上骨折股骨颈骨折脊柱骨折 Colles骨折 又称伸展型桡骨远端骨折定义 桡骨远端2 3cm以内的横行或粉碎骨折 远侧段向背侧或桡侧移位 断端向掌侧成角畸形 可伴尺骨茎突骨折 肱骨髁上骨折 多见于儿童骨折线横过喙突窝或鹰嘴窝 远侧端多向背侧移位 股骨颈骨折 多见于老年可发生于股骨头下 中部或基底部断端常有错位或嵌入头下骨折愈合缓慢 甚至发生缺血性坏死 脊柱骨折 原因 高处跌下足或臀部着地 或由重物落下冲击头肩部 由于脊柱受到突然的纵轴性暴力冲击 使脊柱骤然过度前屈 使受应力的脊椎发生骨折部位 活动范围较大的脊椎 如颈椎5 6 胸椎11 12 腰椎1
6、2等部位 以单个椎体多见临床 局部肿 痛 功能障碍 甚至神经根或脊髓受压 有时后突成角畸形脊柱骨折断端常重叠或嵌人 椎体变扁 X线平片 椎体压缩呈楔形 前缘骨皮质嵌压不仅不见骨折线 反而可见横形不规则线状致密带椎体前上方可有分离的骨碎片其上下椎间隙一般保持正常严重时常并发脊椎后突成角 侧移 甚至发生根体错位 并由于压迫脊髓而引起截瘫横突也可发生骨折 压缩性骨折 椎弓骨折并脊柱脱位 CT 优势 可充分显示脊椎骨折 骨折类型 骨折片移位程度 椎管变形和狭窄以及椎管内骨碎片或椎管内血肿等对脊髓外伤情况作出判断分型 爆裂骨折 椎体垂直方向上的粉碎骨折单纯压缩骨折 仅表现为椎体密度增高而见不到骨折线 颈
7、椎纵行骨折 椎体爆裂性骨折 MRI 优势 观察椎体骨折 椎间盘突出 韧带撕裂 脊髓挫裂伤和脊髓受压爆裂骨折 除能显示CT所见的骨折情况外 椎体上下骨板的皮质骨低信号带失去完整性 凹凸不平或部分嵌人椎体 受伤椎体内渗出和水肿 单纯压缩骨折 椎体楔形变 常伴有上下椎间盘的压缩损伤骨折脱位 错位的椎体或突人椎管的游离骨折片可压迫和损伤脊髓 附件骨折和椎间关节脱位在MRI上也易于发现 椎间盘损伤 损伤的椎间盘信号变低或消失韧带断裂 脊柱的韧带损伤或断裂后其低信号影失去正常的连续性且信号增高脊髓损伤 脊膜囊和脊髓可受压 移位 脊髓内出血 水肿甚至脊髓横断 神经根撕脱和硬膜囊撕裂 C7 T1骨折脊髓截断
8、C1 2半脱位脊髓损伤 骨肿瘤的基本分类 原发性骨肿瘤原发良性骨肿瘤原发恶性骨肿瘤继发性骨肿瘤瘤样病变 tumor likeprocesse 骨肿瘤的发病率 良性骨肿瘤比原发恶性骨肿瘤多见 约为2 1 良性骨肿瘤以骨软骨瘤最多 次为骨巨细胞瘤 软骨瘤 骨瘤 非骨化性纤维瘤 骨样骨瘤 软骨母细胞瘤 软骨粘液纤维瘤 骨母细胞瘤骨的瘤样病变以骨纤维异常增殖和骨囊肿为多 恶性骨肿瘤以转移性骨肿瘤最为常见 原发性恶性骨肿瘤以骨肉瘤 骨髓瘤 软骨肉瘤 尤文氏瘤和恶性骨巨细胞瘤多见 年龄与性别 各种骨肿瘤均有一定好发年龄倾向 骨肉瘤好发于青少年 尤文瘤多见于幼少年 骨巨细胞瘤好发于骨骺融合后 20 40岁
9、纤维肉瘤和软骨肉瘤多见于30岁以上青壮年 转移瘤和骨髓瘤好发于中老年人 性别 骨肉瘤男多于女 骨巨细胞瘤女性略多 骨肿瘤的影像诊断要求 判断骨骼病变是否为骨肿瘤 如属肿瘤 是良性还是恶性 属原发性还是转移性 肿瘤侵犯的范围 包括软组织 首要的是判断肿瘤的良 恶性 因为如是恶性肿瘤 早期诊断 及时治疗 可提高患者生存率 骨肿瘤的骨质破坏 1 囊状骨质破坏 2 膨胀性骨质破坏 3 浸润性破坏 4 压迫性骨质破坏 良恶性骨肿瘤的鉴别诊断 生长情况生长缓慢 不侵及邻近组织 但生长迅速 易侵及邻近组织和器官可引起压迫移位骨质改变多为囊状或膨胀性破坏 边缘锐浸润性破坏 边界不清 形态不整利 常有硬化缘 骨
10、皮质变薄仍如累及骨皮质表现为骨皮质残缺 保持连续性可有肿瘤骨骨膜增生除非有病理骨折 一般无骨膜增多有不同类型的骨膜反应 并可生 骨膜新生骨不被破坏被肿瘤侵蚀破坏软组织改变大多数无软组织肿胀或肿块 如易侵入软组织形成肿块 与周围有肿块 边缘清楚组织界限不清转移无转移可有转移 良性 恶性 骨瘤 发生于膜化骨的良性肿瘤 常见于鼻旁窦 颅骨 少数发生于四肢长骨 单发X线表现为向外突起的骨性肿块 读片要点病变好发于鼻旁窦 颅骨 由骨表面向外突出的圆形 半圆形骨皮质性肿块 骨样骨瘤 常见于骨皮质的良性肿瘤 病灶小于2cm X线特征为显著的骨皮质增生伴低密度瘤巢 好发年龄10 30岁局部疼痛 夜间为甚 服阿
11、司匹林后75 可缓解 好发于股骨 胫骨的皮质 少数骨松质 X 皮质内低密度透亮区 小于2cm 伴显著硬化 CT 低密度瘤巢被周围硬化圈包绕 MRIT1瘤巢信号与肌肉相近 周边硬化圈T1 T2呈低信号 瘤巢周围常伴骨髓水肿 T1低信号 T2高信号 近关节的病灶有关节积液 读片要点X线骨皮质显著增厚伴低密度圆形透亮区CT低密度瘤巢中可见点状钙化MRI瘤巢呈偏高信号 伴周围水肿 骨母细胞瘤 成骨细胞瘤 良性的少见肿瘤 曾命名为骨化性纤维瘤 成骨性纤维瘤 巨骨样骨瘤 好发部位在椎体附件 40 长骨 30 病理组织学 丰富的骨母细胞伴类骨组织 发病年龄 80 在30岁以下 X线 脊椎或附件上呈膨胀性 偏
12、心囊性透亮区 瘤巢大于2厘米 肿瘤可穿破皮质伸入软组织 形成肿块 常有一层反应性骨质分离 病灶内在晚期可出现点状钙化或骨化 50 要点 发生于椎体附件的囊性膨胀性病变应首先考虑本病 骨软骨瘤 又名外生骨疣 占良性肿瘤的45 5 原因不明 骺板软骨增殖或发育不全 骺板软骨细胞移位 迷走软骨细胞 发病年龄 10 20岁 好发部位 长骨干骺端 也见于扁骨 多数无症状 大的肿瘤可触及神经有疼痛 无痛性肿块 随骨骼发育长大 骨发育停止肿块亦不再长大 骨赘的骨皮质和骨松质骨与母骨的相应结构相连 骨赘端部可规则或呈不规则的菜花状 极少数大的肿瘤可环绕骨干 端部有不同程度的钙化 肿瘤压迫邻近骨骼使之变形 CT
13、 MRI检查可观察软骨帽的厚度及软组织情况 软骨瘤 好发于软骨内化骨的骨骼常位于干骺端或骨干髓腔 以手足短骨最多见好发年龄10 50岁骨松质或骨干髓腔内圆形 类圆形低密度灶 内可见钙化骨皮质可有膨胀 变薄读片要点 短骨干骺端或骨干髓腔内圆形 类圆形低密度灶 内可见点环状钙化周围皮质可有变薄 膨胀 多硬化边和高密度骨嵴T1低信号 T2显著高信号 呈簇状结节 钙化为低信号 软骨母细胞瘤 占良性肿瘤1 可能起源于软骨胚芽细胞 Datelin认为与软骨粘液样纤维瘤有关 10 20岁 60 80 5岁以下及60以上者少见 男女发病率大致相等 1 3的病例发病于胫骨 其它为股骨上下端 腓骨 尺桡骨远端等
14、一般无症状 有时可有疼痛 软组织肿胀 关节积液 偏心生长 膨胀性囊性病灶 边缘分叶 有较显著硬化可破入软组织 中晚期钙化骨化增多 45 有骨膜增厚 不能因其破裂入软组织甚至发生转移而诊断为恶性 MRIT1W呈低信号 T2W呈分叶状 高信号被低信号间隔分隔 读片要点 位于骨端的偏心溶骨破坏区周围有一薄的硬化环 内有钙化斑点 软骨粘液样纤维瘤 占原发性骨肿瘤的1 1 4 有人认为软骨母细胞瘤向同干骺端发展者则为软骨粘液样纤维瘤 10 30岁 60 5岁以下及60岁以上极少见 男女发病率大致相等 1 3的病例发病于胫骨 其它为股骨上下端 腓骨 尺桡骨远端等 生长缓慢 一般无症状 可有间隙性轻度疼痛
15、肿瘤破裂入软组织可有肿胀但压痛不明显 可有病理骨折 干骺端局限性卵圆形分叶状偏心性生长囊性病变 可破裂入软组织内形成局限性肿块 骨髓腔一侧的边缘硬化较其它边缘明显 钙化 不常见 如病灶位于中央 无典型征象者诊断困难 读片要点 长骨干骺端偏心性囊状破坏区 边缘锐利髓腔侧有高密度硬化环 外侧骨皮质膨胀变薄呈波浪状T1多为低信号或中等不均匀信号 T2信号不均匀和混杂 纤维性骨皮质缺损症 儿童常见 可为骨发育中的正常变异80 发生于股骨下端干骺端 偏心性皮质缺损多数无症状 少数局部疼痛读片要点 好发年龄青少年好发部位股骨远段干骺端骨皮质偏心缺损 周边轻度硬化 非骨化性纤维瘤 病变开始于骨皮质 增大后累
16、及髓腔常见于四肢长骨干骺端偏骨干侧 呈轻度膨胀的多房性病变病变长轴与骨干一致 无骨化好发于8 20岁多数无症状或局部轻度疼痛读片要点 长骨干骺端偏心单房或多房囊性骨破坏伴粗大骨嵴 边界清楚 轻度膨胀病变直径大于2cm 长轴与骨干平行 骨纤维异常增殖症 分为单骨型 多骨型 最常见 Albright综合症 伴色素沉着 性早熟 多见四肢长骨 股骨 胫骨多见纤维组织为主表现为囊状透亮区 沙砾样钙化新生骨为主常呈磨砂玻璃状 新生骨钙化为主表现为一片明显增白区 膨胀较轻 骨囊肿 单发性骨的瘤样病变 并非真性肿瘤 病因不明好发于青少年多发生于长骨干骺端 尤以股骨及胫骨上端更为多见一般无症状 多因发生病理性骨折而被发现大体为一骨内囊腔读片要点 好发5 15岁儿童生长期长骨的干骺端病变呈囊样 轻度膨胀 皮质完整 变薄 呈水样密度病理性骨折伴骨片陷落征 X线平片 卵圆形或圆形 边界清楚的透明区 内无骨隔 只有横行的骨嵴囊肿沿长骨纵轴发展有时呈膨胀性破坏 骨皮质变薄 边缘规则无骨膜增生易发生骨折 小囊肿可自行消失 大的也可变小 骨囊肿CT 圆形或卵圆形骨质缺损区 边界清楚交界处无骨质增生硬化受累区骨皮质轻度
