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1、常见心律失常心电图分析 胜利油田中心医院ICU曲希莲2012 2 20 正常心电图设置 纸速 一般采用25mm s的 使每毫米横向间距相当于0 04s 即40ms 可成倍提高至50mm s或100mm s 电压 使每输入1mV的定标电压 描笔上下移动10mm 即每1mm振幅相当于0 1mV的电压差 QRS波群各型和命名 qRs qRS qR RS Rs QRS QR QrS QS qRsR Qrsr R开始模糊 R双峰 Qrsr ECG各波正常值及意义 P波P R间期QRS波群S T段T波Q T间期U波 P波 方向 aVF V4 V6直立 顶圆钝 aVR倒置 aVL V1 V3 直立 平坦 双
2、向或倒置 逆行P P波在aVR直立 aVF倒置代表房室交界性心律 时间 不超过0 11秒 超过表示左心房肥厚或心房内传导阻滞 电压 不超过0 25毫伏 超过常表示右心房肥厚 QRS波群在各导联中的形态振幅 QRS波群在各导联中的形态振幅 QRS综合波 时间 成人0 06 0 10秒 延长见于心室肥厚或室内传导阻滞 形态 QRS可呈多形 取决于QRS向量环在各个导联的投影 肢导中 可呈单向 R 双向 qR或Rs 三向 qRs 胸导中 QRS形态较固定 见后一张 电压 各导联不同 后面祥述 QRS综合波 胸导联 V1 V2 呈右心室波型 即rS波 V5 V6 称左心室波型 即Rs qRs qR或R
3、型 V3 V4 呈RS型 即R S波大致相等的过渡波型 V1 V2 V3 V4 V5 V6 Q波 正常人除aVR可出现Qs QS外 其它导联Q波振幅不应超过同一导联中R波的1 4 时间不超0 04秒 无切迹 超过正常范围的Q波称异常Q波 V1 V2不应Q波 但可呈QS波 Q波形态与振幅 肢导中 1 5mvaVR 0 5mv 2 5mvaVL 1 2mv 2 0mvaVF 2 0mv低电压 3个标准导联或3个加压导联QRS各波的算术和 各波不计正负一律相加 1 5mv 也可说 在3个标导及3个加压肢导中每个导联R S的电压之和 0 5mv 低电压倾向 其中某一导联超过0 5mv R波的形态振幅
4、胸导联 RV1 1mv RV5 2 5mv 不能有明显的粗钝 挫折 RV5 SV1 4 0mv 男 3 5mv 女 RV1 SV5 1 2mv R波的形态振幅 肢导中 S波在3个标导中可均有或均无 深度 0 6mv 平均0 25mv 胸导中 V1S最深 V1 V2 1 5mv 从V1 V6S波逐渐变浅 V5 V6有时无S波 S波形态与振幅 T波方向 一般与主波方向一致 V4 V6直立 aVL aVF V1 V3可倒置 如V1直立V3不能倒 aVR倒置 振幅 以R为主的导联 不应低于同一导联R的1 10 胸导中T可高达1 2 1 5mv V1一般不超0 4mv aVL aVF可达0 4 0 5m
5、v aVR可深0 6mv T低平或倒置 见于心肌缺血 低钾 T高耸见于高血钾 U波 方向 与T波一致 时间 0 1 0 3秒 电压 肢导 0 05mv 胸导 0 3mv U波明显增高 见于低钾 服奎尼丁等 U倒置 见于冠心病 U波增大 常伴有心室肌应激性增高 易诱发室性心律失常 P R间期 P R间期 成人0 12 0 20秒 但随年龄变化二而变化 一般测 导 延长常见于A V传导阻滞 S T段压低 任何导联不应超过0 05mv 抬高 肢体导联不超0 1mv V1 V3不超0 3mv V4 V6不超过0 1mv S T段位置与T P段等电位线相比较 如T P段不明显 与P R段比较 或与两个Q
6、RS波群起点的连线作基线 S T段偏移形态改变有重要意义 S T段下移见于心肌缺血或劳损 上移多见于急性AMI 急性心包压炎等 Q T间期 Q T间期与心率有一定关系 可查表得到 Q T间期 K R R K为一常数 0 39 0 40 R R为2个R波之间的距离秒 当心率在60 100次 分时 Q T间期应在0 36 0 44秒 心电轴 心电轴 指心室除极过程中 QRS波群在额面上的偏移 心电轴偏移分类 无偏移 300 900轻度左偏 0 300中度左偏 0 300 部分靠近 900者可能为显著左偏 显著左偏 300 900轻度或中度右偏 900 1200重度右偏 1800 900 2700
7、显著右偏 1200 1800 00 900 1800 900 300 1200 心电轴无偏移 心电轴左偏 重度右偏移 心电轴右偏 轻中度 显著 轻度 中度 显著 一 心电轴偏移分类 300 1 目测法 根据 导联QRS主波方向粗略估计 正 正 心电轴正常 正 负 心电轴偏左 负 正 心电轴偏右 负 负 心电轴极度偏右2 查表法 根据 导联QRS振幅的代数和查表求得 二 心电轴偏移计算法 3 三角系统法 1 以 导联QRS波群的代数和 正负值区别 点于三角形的 导上 从此点作一垂线 2 以 导联QRS波群的代数和 点于三角形的 导上 从此点作一垂线 3 垂线相交的一点与三角形中点的连线 即代表Q
8、RS波群的平均心电轴方向 4 0 1 5 4 1 2 0 2 5 2 1 580 二 心电轴偏移计算法 心率的计算方法 查表法 求的R R平均值 秒 查表查出心率 简便记忆法 5 10 15 20 25 30 35 40 小格 300 150 100 75 60 50 43 37 心率 分 计算法 心率 1500 R R 或P P 小格数 心律齐 心率 60 R R 或P P 心律不齐 连测6 10个P P或R R间隔时间 秒 取其平均值除60 心率 60 R R 或P P 平均值 秒 连续计算6秒钟距离内P或R波数 起点的R或P不计在内 乘10 既为每分钟的心房或心室率 心脏各部位兴奋频率
9、心脏特殊传导系统示意图 60 100 40 60 心室30 40 一 正常窦性心律 P波的方向 呈直立型 直立 或 直立 V 一般也是直立 的 VR倒置 P R间期 在每个P波之后都继有QRS波群 PR间期0 12 20秒 而且在每个心搏是恒定的 小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同 不小于正常的低限或大于正常高限 P P间期 并不绝对匀齐 但PP间期的互差 0 12秒 心房频率 60 100次 分 小儿不超过正常相应年龄组心率95 或不低于正常相应年龄组的5 正常窦性心律图例 二 窦性心律失常 具有正常窦性心律的特点 窦性心动过速 成人心率在100 160次 分 窦性心动过缓 心率0 12秒
10、 以上有说诊断 大致正常心电图 1 窦性心动过缓 1 具有正常窦性心律的特点 2 P波频率 60次 分 但很少 40次 分 小儿心率低于下列范围 1岁以内超过100次 分 1 6岁超过80次 分 6岁以上超过60次 分 3 可能伴有窦性心律不齐 结性逸搏等 2 窦性心动过速 1 具有正常窦性心律的特点 2 P波频率100 160次 分 但甲亢的成人患者 P波频率可大于180次 分 小儿心率超过下列范围 1岁以内超过140次 分 1 6岁超过120次 分 6岁以上超过100次 分 3 其他改变 心动过速时P波的形态可发生某种程度的改变 可与T波重叠 PR段及ST段可下降 T波平坦甚至倒置 3 窦
11、性心律不齐 1 具有正常窦性心律的特点 2 PP间期互差 0 12秒 1 呼吸性窦性心律不齐 P间期的改变与呼吸有关 吸气时PP间期逐渐缩短 呼气时PP间期逐渐延长 屏住呼吸时 PP间期变为匀齐 2 非时相性窦性心律不齐 P间期的改变与呼吸无关 PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现 但其变化的周期较长 3 心室时相性窦性心律不齐 见于高度或完全性房室传导阻滞的患者 包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期 PP间期的互差一般 0 12秒 3 窦性心律不齐 3 心率一般在45 100次 分的范围内 P P间距和R R间距都会变化 造成节律不整齐 心率快慢交替性进行关系 吸气
12、时加快 呼气时减慢 P波 P P间期 QRS波均正常 4 窦性停搏 1 窦性心律中出现较长的间歇 其间无P波 2 长间歇不是基本心律PP间期的整数倍 3 间歇过长时可能出现交界性逸搏 室性逸搏 但很少出现房性逸搏 因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制 5 窦房阻滞 一 一度窦房阻滞 心电图上无法诊断 二 二度窦房传导阻滞 型 文氏型 1 在长的PP间期之前 出现PP间期逐渐缩短 2 长的PP间期 两个短PP间期之和 三 二度窦房传导阻滞 型 莫氏型 1 在长的PP间期之前 无PP间期逐渐缩短的趋向 2 长的PP间期为短PP间期的整数倍 明显的窦缓 心房率 40次 分 P P间距规则 应
13、高度怀疑2 1窦房阻滞 四 三度窦房阻滞 无窦性P 多数见交界性逸搏心律 无窦性P 也无P QRS T 和窦性停搏无法区别 可用阿托品试验鉴别 改善者为窦房阻滞 度 型窦房阻滞 度 型窦房阻滞 二 房性心律失常 1 房性早搏 房早其他表现 2 阵发性房速 其他表现 3 心房扑动4 心房颤动5 房性并行心律 一 房性早搏 1 提早出现的P 波 形态与窦性P波不同 偶可呈逆行 2 P R间期一般正常 也可延长 房室干扰现象 偶可短于0 12秒 3 QRS波形态与窦性相同 变异 差传 或无QRS 未下传 4 代偿间期不完全 配对间期 代偿间期 2 P P间期 既房早前后两个窦性P波的间距小于正常P
14、P间距的2倍 房早的其它表现 1 间位性 插入性 正常窦性R R间距之间出现房早 2 多源性 同一导联早搏P波形态各异 配对时间长短不一 3 多形性 配对时间固定 P波形态各异 4 房早P R延长 房早发生过早落在T后支 激动到达交界区适逢处于前一个窦性激动的相对不应期 则房早的激动下传缓慢 使P R间期 0 20秒 5 房早未下传 提前出现的P落在前一个心动周期的T波中 随后未见QRS波 有代偿间歇 6 房早伴差传 提前出现的异位P P R 0 12秒 其后QRS畸形 与室早区别 7 房早二联律 三联律 成对房早等 房早伴差传与室早的区别 房早伴差传室性早搏1 提早出现异位P其前无P波 有时
15、P落于T中使T变形 2 QRS多呈束支阻滞型QRS呈室早型3 代偿间期多不完全代偿间期完全 房性早搏未下传 二 阵发性房性心动过速 1 连续三个以上的房性期前收缩称为房性阵发性心动过速 2 频率160 250次 分 3 P波形态与窦性P不同 与QRS关系固定 P R间期 0 12秒 4 心率快时 P波常无法辨认 可能与T融合可诊断 室上性阵发性心动过速 5 QRS为室上性波形 时间不超0 10秒 6 心动过速发作时 可继发S T改变 房性阵发性心动过速的其它表现 1 多源性房性心动过速 同一导联异位P形态2种以上 P P P R R R多变 心房率多在100 250次 分 心房内存在两个以上的
16、异位起搏点引起 常为房颤先兆 2 房性心动过速合并房室干扰或房室传导阻滞 P R延长 或房室传导比例2 1 3 2 4 3等 如房室传导比例不固定 则心室率不规则 当心房率过于频数 200次以上 心房激动到达交界区 正处于该区不应期 产生P R间期延长或心室漏搏一般是合并房室干扰的结果 当心房率不十分频数 170 180次 分以下 仍出现漏搏 应当视为合并房室传导阻滞 常见于洋地黄中毒 多源性房性心动过速图例 1 P波形态不一 与窦性P波明显不同 2 PP间期不整 PR间期不一致 3 P波频率一般 100次 分 4 每一个P波之后都继有QRS波群 时间 形态正常 5 多见于冠心病与肺心病患者 罕见于健康人 房速与窦速的鉴别 房速窦速心房率 160次 分 160次 分心房律 常不规则规则刺激迷走神经 发作可终止无效 或心率略减慢 三 心房扑动 P波消失 代以大小相等 形态相似的 F 波 频率250 400次 分 350 QRS形态与众相似 传导比例 2 1 迅速均齐 3 1 4 1 5 1 缓慢均齐 也可传导不均 不均齐 故心室率一般在140 160次 分 当5 1传导和房室传导不均时应
