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1、登革热早期诊断及重症病例识别 张复春主任医师广州市第八人民医院副院长广东省登革热医疗救治专家组副组长 广东省登革热疫情 截止2014 9 28日零时 全省共有20个地级市报告临床诊断和确诊病例10743例 死亡4例 病死率4 万 累计病例较去年同期上升1555 其中广州累计报告9055例 死亡3例 佛山累计报告1124例 死亡1例 广东省登革热病例住院情况 截止2014 9 28日零时 全省累计住院5033例 现症住院1421例 累计重症128例 其中广州累计住院3869例 现症住院1026例 累计重症123例 佛山累计住院731例 现住院215例 累计重症3例 历年广东登革热病例病毒型别 1
2、978 DENV 41979 DENV 1 31980 1982 DENV 31985 DENV 1 21986 1988 DENV 21990 DENV 41991 DENV 1 41992 DENV 21993 DENV 2 4 1995 DENV 11999 DENV 12001 2002 DENV 12003 DENV 12006 DENV 12009 DENV 32010 DENV 2 42012 DENV 1 2 3 42013 DENV 1 32014 DENV 1 2 流行病学 一 传染源 患者及隐性感染者 二 传播途径 白纹伊蚊 埃及伊蚊等 三 易感人群 人群普遍易感人体可对
3、同型病毒产生持久免疫力 但对异型病毒感染不能形成有效保护 若再次感染异型或多个不同血清型病毒 机体可能发生免疫反应 从而导致严重的临床表现 主要传播媒介 埃及伊蚊Aedesaegypti白蚊伊蚊Aedesalbopictus 临床表现 潜伏期一般为3 15天 多数5 8天 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染 非重症感染及重症感染等 是一种全身性疾病 临床表现复杂多样 病程分为三期 即急性发热期 极期和恢复期 根据病情严重程度 分为普通登革热和重症登革热两种临床类型 一 急性发热期 急性起病 首发高热 畏寒 24h内体温可达40 可伴头痛 全身肌肉 骨骼和关节疼痛 明显乏力 恶心 呕吐 腹痛 腹
4、泻等胃肠道症状 急性发热期一般持续2 7天 皮疹 于病程第3 6天出现充血性疹或点状出血疹 典型皮疹为针尖样出血点及 皮岛 样表现等 出血倾向 如皮下出血 瘀点瘀斑 牙龈出血 鼻衄及束臂试验阳性等 二 极期 极期出现在疾病的第3 8天 部分患者高热持续不缓解 或退热后病情加重 出现腹部剧痛 持续呕吐等重症预警指征 往往提示极期的开始 可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏 严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等 具有极期的少数患者发展为重症登革热 二 极期 在血浆渗漏发生前 患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低 不同患者血浆渗漏的程度差别很大 如球结膜水肿 心包积液 胸腔积液
5、腹水和休克等 甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血 部分病例发生皮下血肿 消化道大出血 阴道出血 颅内出血 咯血 肉眼血尿等严重出血 三 恢复期 极期后的2 3天 患者病情好转 胃肠道症状减轻 进入恢复期 部分患者可见针尖样出血点 下肢多见 可有皮肤瘙痒 白细胞计数开始上升 血小板计数逐渐恢复 多数患者表现为普通登革热 仅有急性发热期和恢复期 012345678910 40 发病天数 体温 临床表现 出血 休克 器官损害 血浆渗漏 实验室检查 白细胞 血小板 红细胞压积 血清学和病毒学 IgM IgG 病毒血症期 发热期 极期 恢复期 病程 38 36 热退期 双峰热 重症病例的高危人群
6、1 老人或婴幼儿 2 伴糖尿病 高血压 冠心病 肝硬化 消化性溃疡 哮喘 慢阻肺 慢性肾病等基础疾病者 3 二次感染患者 4 肥胖或严重营养不良者 5 孕妇 重症病例的临床预警指征 1 退热后病情恶化 2 腹部剧痛 3 持续呕吐 4 血浆渗漏表现 5 嗜睡 烦躁 6 明显出血倾向 7 肝肿大 2cm 8 少尿 重症病例的实验室预警指征 1 血小板快速下降 低于5万 2 血细胞比容 HCT 升高 20 实验室检查 1 血常规 WBC减少 早期开始下降 第4 5天降至最低点 以中性粒细胞下降为主 多数病例PLT减少 最低可降至5x109 L以下 2 尿常规 可见少量蛋白 红细胞等 可有管型出现 3
7、 生化检查 ALT AST轻中度升高 少数总胆红素升高 血清白蛋白降低 乳酸脱氢酶升高 部分患者心肌酶 尿素氮和肌酐升高等 影像学检查 CT或胸片可发现一侧或双侧胸水 部分患者有间质性肺炎表现 B超可见肝脾肿大 重症患者还可表现胆囊壁增厚 并出现心包 腹腔和盆腔积液表现 CT和MRI可发现脑水肿 颅内出血 皮下组织渗出等 病原学及血清学检测 急性发热期可应用登革抗原 NS1 检测及病毒核酸检测进行早期诊断 有条件进行病毒分离 急性期IgM阳性 或IgM IgG阴转阳可临床诊断恢复期IgG较急性期升高4倍以上可确诊 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测 无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定
8、机构检测 登革热患者实验室诊断时机 012345678910 IgM IgG 初次感染 发病天数 抗原NS1检测 病毒培养或核酸检测 IgG 二次感染 诊断 流行病学资料 居住或来自疫区 蚊叮咬史 临床表现 发热 疼痛 皮疹 出血等 实验室检查 白细胞及血小板减少 病原学检测阳性 NS1及病毒核酸 IgM G抗体等排除其他诊断 诊断分类 疑似诊断 流行病学史 典型症状及体征 WBC或PLT减少等临床诊断 疑似病例 IgM抗体阳性 实验室确诊 疑似或临床诊断患者加上以下之一 急性期登革病毒NS1 病毒核酸检测阳性 或恢复期IgG抗体 倍以上升高等 重症登革热的诊断 登革热患者有下列情况之一者 1
9、 严重出血包括皮下血肿 呕血 黑便 阴道流血 肉眼血尿 颅内出血等 2 休克 3 重要脏器功能障碍或衰竭 肝脏损伤 ALT和 或AST 1000IU L ARDS 急性心功能衰竭 急性肾功能衰竭 脑病 脑炎 脑膜脑炎 等 治疗原则及措施 治疗原则 早发现 早诊断 早隔离 早治疗 治疗措施 支持及对症治疗 抗休克治疗并发症治疗中医辨证治疗 登革热的临床处理方案 第一步综合评估 1 病史 包括症状 流行病学 过去史和家族史2 体格检查 全身体检和意识状态评估3 实验室检查 血常规和特异性检查第二步诊断 病程和病情严重性评估 第三步处理 1 传染病疫情报告2 根据临床表现和其它情况分组治疗 A居家治
10、疗B住院治疗C紧急处理和尽快转诊 一般治疗及对症治疗 一般治疗 1 卧床休息 清淡饮食 2 防蚊隔离至退热及症状缓解 3 监测神志 生命体征 尿量 血小板 红细胞压积等 对症治疗 1 退热 物理降温为主 高热用扑热息痛 慎用阿司匹林2 补液 口服补液为主 汤或果汁 慎用碳酸饮料 3 镇静止痛 可给与安定 颅痛定等处理 门诊及急诊病人 应每天观察病情 口服补液量和液体丢失量 尿量及出血 血常规等 发现症状无改善或热退后恶化 明显出血 少尿 气短等应立即住院 重症登革热的治疗 1 重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键2 动态监测神志 生命体征 血氧饱和度 尿量 血小板及电解质等 对出现严
11、重血浆渗漏 休克 ARDS 严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗 3 补液原则是在维持良好的组织器官灌注 可给于晶体液 严重者应及时补充白蛋白等胶体液 2014年广州八院79例重症登革热特点 年龄16 87岁 60岁以上占59 80岁以上者占比20 平均年龄58岁男36例 女性43例 占54 有高血压 糖尿病等基础疾病者占比70 休克占62 脑病及心衰等器官损害占比超过75 病情进展快血小板显著降低 低于2 109 L占30 病毒血清型I型和 型 I型为主占80 以上 重症登革热病例分析 病例一患者张某 女 43岁 农民工 既往体健 因 反复发热6天 阴道出血1天 于2014 9
12、 4入院 入院时神志清 阴道出血 肝功能明显损伤 血小板低下 PLT17 10E9 L 入院后12小时出现休克表现 意识丧失 无尿 全身明显瘀斑 血压60 30mmHg 考虑低血容量性休克 转ICU治疗 转入后在24小时内出现呼吸 循环功能衰竭 肾功能衰竭 持续昏迷 DIC 肝功能衰竭 乳酸酸中毒等6个器官或系统功能衰竭及严重内环境紊乱 给予CRRT 气管插管呼吸机辅助通气 容量复苏 抗感染 输注血制品等治疗措施 患者于2014 9 13神志转清 昏迷8天 拔除气管插管 病例一实验室检测结果 2014 9 8WBC32 72 10E9 L HB55G L PLT17 10E9 L 9 8BNP
13、6840pg ml CK3405U L AST10387U L LDH9621U L 肌红蛋白519ng ml 肌钙蛋白0 248ng ml 心电图 窦性心动过速 T波倒置 肾功能2014 9 5至今无尿 持续CRRT治疗 诊断及转归 肝功能2014 9 12总胆红素 800umol L 凝血功能2014 9 8PT57秒PTA11 53 APTT 120秒D二聚体 20000 CT2014 9 10颅内未见明显异常 双肺多发感染 少量胸腔积液 双下叶膨胀不全 腹膜炎 大量腹水 诊断 重症登革热并多脏器功能衰竭 呼吸 循环 肾脏 肝脏 DIC 中枢 乳酸酸中毒目前情况 患者仍存在肝 肾 2个器
14、官 功能衰竭 病例分析二 李某 男 70岁 广州市越秀区 反复发热4天入院 2014 09 02下午15 30出现胸闷气促 心慌 端坐呼吸 听诊双肺可闻及密集细湿罗音 查血压210 120mmHg 考虑急性左心衰 予镇静利尿 抗心衰处理后 症状好转 诊断重症登革热 目前检验 BNP6736pg ml血小板46 10 9 L 登革热IgM阳性 病例分析三 郑某 女 66岁 广州人症状 严重乏力3天 尿少 嗜睡1天 以休克 肾功能衰竭入院 体征 T38 6 R40次 分 HR140次 分 浅昏迷 球结膜重度水肿 巩膜深度黄染 多处大片瘀斑 双肺呼吸音减弱 闻及散在细湿罗音 实验室检查 WBC9 2
15、 109 L PLT12 109 L TBill212umol L ALB27g L AST1830U L Cr387umol L 肌酐清除率15 BNP及肌钙蛋白阳性 登革病毒核酸阳性 RealtimePCR I型 病例分析四 李某 男 40岁 广东中山人 症状 急起发热4天 热退后出现明显腰痛 少尿2天入院 其妻子患登革热 体征 T37 8 肾区叩击痛实验室检查 WBC1 9 PLT71 BUN15 1mol L Cr392umol L 尿蛋白3 入院2天病情加重 无尿 Cr升至703umol L 转ICU行CRRT治疗 登革病毒IgM阳性 免疫荧光试验DENV1阳性彩超 示胸腔积液 脾大
16、 脾厚57mm诊断 重症登革热 急性肾功能衰竭病例特点 热退后病情加重 严重腰痛 少尿及蛋白尿 肾功能急性损伤 治疗 ICU监护 CRRT等超滤及对症治疗转归 5天后尿量逐渐恢复正常 肾功能改善出院 死亡病例分析 病例一患者郑某 男 67岁 退休人员 广州白云区 因 发热4天 咯血 解血便 呼吸困难半天 晕厥1次 于2014 9 917 30入某院呼吸内科 平素体质良好 今年初曾因体检发现 右上肺肿块 曾在广州呼研所治疗 具体诊断 治疗情况不详 有胃溃疡病史多年 间断服药治疗 具体治疗情况不详 9 9晨6时咳嗽加剧 并出现反复咯血 约100ml 到白云区第一人民医院就诊 就诊过程中出现大汗 随后晕倒 伴大小便失禁 持续约4分钟后意识恢复 伴呼吸困难 呕血 解少量暗红色血便 血压84 46mmHg 心率88次 分 呼吸稍急促 SPO286 92 低流量吸氧 皮肤湿冷 双肺呼吸音粗 可闻及中量湿罗音 以右肺明显 双肺可闻及散在哮鸣音 肢体无浮肿 病情加重转入 血常规 白细胞6 0 10 9 L NEUT 84 6 血红蛋白149g L HCT0 464 血小板28 10 9 L 入ICU后
