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1、1 多重耐药菌的监测与控制 复旦大学附属中山医院 2 什么是多重耐药菌 MDROs 3 耐药分类 耐药分类天然耐药获得性耐药多重耐药定义 2种 2类 MRSAVREPRSPESBLPDR ABPAKPCCDMDR XDR TB 4 判断题 A 天然耐药 B 少见的耐药 粪肠球菌 屎肠球菌对林可霉素和头孢菌素耐药属于 粪肠球菌对万古霉素耐药属于 无乳链球菌对青霉素和氨苄青霉素耐药属于 金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药属于 肠杆菌科细菌对青霉素G和糖肽类药物耐药属于 阴沟肠杆菌对头孢唑啉耐药属于 肠杆菌科细菌对亚胺培南或美洛培南耐药属于 洋葱伯克霍德菌对氨基糖苷类抗生素和亚胺培南耐药属于 嗜麦芽窄食单
2、胞菌对碳青酶烯类药物耐药属于 铜绿假单胞菌对氨苄西林和头孢唑啉耐药属于 5 MRSA 超级细菌 2007年11月 JAMA刊登美国政府调查报告 被称为 超级病菌 MRSA正在美国国内蔓延 每年预计有超过9万人感染这一病菌 被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位 年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月 新华社记者内参报告 上海发现 超级细菌 感染患者2007年11月 北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案 的通知2007年12月 卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA的流行和危害可能超过美国 6 医院感染中MRSA的检出率 1975 1997 Year Source
3、 NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin MDatCDC HIPprogram MRSA 7 MRSA和MRCoNS在上海地区地区的检出率1977 1979年MRSA5 200株 1985 1986年MRSA24 125株 1995 1996年MRSA71 产酶97 MRSN68 3 产酶95 2000 2001年MRSA62 7 MRCoNS76 9 8 CA MRSA问题 情况更加严重 MRSA已经扩散到监狱 体育馆等医院以外地方 以2005年数据为例 医院内MRSA感染病例数只占总数的四分之一 就在这份报告发布前一天 美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高
4、中生就因感染MRSA而死亡 美联社报道说 这名高中生名叫阿什顿 邦兹 本月4日感到身体一侧疼痛 就到当地一家医院就诊 在医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后 邦兹回到家中 然而 他3天后发现病情恶化 随即进入另一家医院就诊 此时才被确诊感染MRSA 并已扩散到肾脏 肝脏 肺部以及心脏附近肌肉 贝德福德镇政府16日宣布 将暂时关闭当地21所学校 以实施卫生检查 防止病毒蔓延 9 美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁 10 医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率 NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS SystemData 1989 1999 11 粪肠
5、球菌与屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率 汪复 上海地区细菌耐药性监测 2000 4 2001 3 12 志贺菌属 痢疾 福氏 宋氏 鲍氏沙门菌属 伤寒 副伤寒 鼠伤寒 肠炎 亚利桑那埃希菌属 大肠 费格森克雷伯菌属 肺炎 产酸 臭鼻 鼻硬结肠杆菌属 阴沟 产气 聚团 杰高 坂琦沙雷菌属 粘质 液化 红色 芳香枸橼酸菌属 费劳地 异形 丙二酸阴性变形杆菌属 普通 奇异 潘氏其他菌属 哈夫尼菌属 摩根菌属 普鲁菲菌属 耶尔森菌属 欧文菌属 爱德华菌属 克卢瓦菌属 兰恩菌属 西蒂西菌属 塔特姆菌属 致病杆菌属 13 超广谱 内酰胺酶ESBL染色体介导的AmpC酶水解第三代头孢菌素 使产酶菌株成为耐药菌
6、 是肠杆菌科细菌的重要的耐药问题 14 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 头孢呋辛 头孢唑啉 卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2006 2007年度报告 15 假单胞菌属Pseudomonas铜绿 荧光 恶臭 斯氏 门多辛 产碱不动杆菌属Acinetobacter鲍曼 醋酸钙 洛菲 溶血 琼氏 约翰逊窄食单胞菌属嗜麦芽Stenotrophomonas伯克菌属Burkholderia洋葱 鼻疽 假鼻疽 皮氏 麝香石竹产碱杆菌属Alcaligenes粪 木糖氧化
7、脱硝亚种 木糖氧化亚种黄杆菌属Flavobacterium短 脑膜败血 IIb群 芳香莫拉菌属Moraxella缺陷 非液化 林肯 奥斯陆 苯丙酮酸鲍特菌属Bordetella支气管败血 鸟 百日咳 副百日咳寡杆菌属Oligella尿道 解脲丛毛单胞菌属Comamonas食酸 睾丸酮食酸杆菌属Acidovorax德氏 敏捷雪旺菌属Shewanella腐败鞘氨杆菌Sphingomonas少动无色杆菌AchromobacterB群土壤杆菌Agrobacterium放射艾肯菌属Eikenella侵蚀金氏菌属Kingella金氏 口 脱氮 16 绿脓杆菌的耐药变迁 敏感率 王辉 陈民钧等 中华医学杂志
8、 2003年3月 NPRS 2004 17 全国17家医院鲍曼不动杆菌敏感性 敏感率 菌株数 316病例数 311 王辉 陈民钧等 2004年1月 18 出现了PDR 鲍曼不动杆菌 阿米卡星R庆大霉素R氨苄西林 舒巴坦R哌拉西林 他唑巴坦R头孢吡肟R头孢他啶R亚胺培南R环丙沙星RTMPcoR 19 伪膜性肠炎 病原体 王X 女 65Y 长期血透 2周前不慎跌倒 右膝血肿 并发蜂窝组织炎而住院 经头孢唑林治疗好转出院 本次入院前一日 出现下腹痛伴低热 乏力 T38 下腹部略为膨胀 有压痛 住院当日出现腹泻 黏液及血便 结肠镜检 乙状结肠部份 肛门以上15至40公分间 结肠黏膜发红肿胀流血 伴随许
9、多大大小小的溃疡及黄色的伪膜 病理报告诊断确定为伪膜性肠炎 20 艰难梭菌ClostridiumDifficile 1978年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌 医院感染腹泻中最常见病原菌 占15 25 外源性感染菌 病人自身很少带此菌 只有在使用抗生素导致肠道菌群失调 或少数是使用肿瘤化疗后 才对本菌易感 许多携带者可无症状 症状轻重差异甚大 潜伏期少于1周 25 于48 72h自行缓解 21 ProblemofDrugResistantTb Multi drugresistantTB MDRTB 耐多药结核Resistancetoatleastisoniazid rifampinTreat
10、mentrequiresuseofsecond line SLDs drugsMDR TBdifficultandexpensivetotreatExtensivelydrug resistantTB XDR 广泛耐药结核或超级耐药结核resistancetoisoniazid rifampin atleast3ofthe6mainclassesofSLDsXDR TBevenworsewithhighermortality 22 RaviglioneMandSmithI NEnglJMed2007 356 656 659 PrevalenceofMDRTuberculosisamongNew
11、CasesofTuberculosis 1994 2002 andCountrieswithatLeastOneReportedCaseofXDRTuberculosisasofJanuary2007 RaviglioneMCandSmithIM2007 23 为什么重耐药菌受到关注 24 2008年7月某医院会诊病例 某男 65岁脑胶质瘤术后20天高热 黄痰 呼吸困难留置中心静脉导管 导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养 PDR AB血培养 阴沟肠杆菌尿培养 两种念珠菌 25 抗生素治疗不当对菌血症预后的影响 菌血症 社区获得性菌血症 耐药革兰阴性菌 IbrahinEH etal Ches
12、t2000 118 146 155VallesJ etalChest2003 123 1615 1624ZaragozaR etal ClinMicrobiolInfect2003 9 412 418KangCI etal AntimicrobAgentsChemother2005 49 760 766 存活率 26 呼吸机相关性肺炎 LunaC etal Chest1997 111 676 685 lvarez LermaF etal IntensiveCareMed1996 22 387 394RelloJ etalAmJRespCritCareMed1997 156 196 200Kol
13、lefMH etal AnnInterMed1995 122 743 748Clec hC etal IntensiveXareMed2004 30 1327 1333Garnacho MonteroJ etal IntensiveCareMed2005 31 649 55 存活率 抗生素治疗不当对VAP预后的影响 27 让我们头痛的多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关 MRSA VRE 产ESBLs菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 三代头孢菌素 喹诺酮 极少数文献报道哌拉西林 他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生
14、相关 28 怎么做多重耐药菌监测 29 2003年上海市57708例次医院感染构成情况 30 花费太多的时间在价值有限的 全面 综合 性监测上 多数单位的医院感染本底数据监测阶段已经完成 继续监测看似追求完美 实为浪费时间监测数据严重漏报现象 缺少危险度调整 单纯比较院感发病率价值有限 甚至出现误导深层次目标性监测缺少 不少重要问题没有明确 影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施没有充分时间开展更重要的医院感染干预措施 31 欧美已经将ICU感染列为重点 32 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2008 130号 一 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二 建立和完善对多
15、重耐药菌的监测MRSA VRE ESBLs 多重耐药的鲍曼不动杆菌三 预防和控制多重耐药菌的传播 一 加强医务人员的手卫生 二 严格实施隔离措施 三 切实遵守无菌技术操作规程 四 加强医院环境卫生管理四 加强抗菌药物的合理应用五 加强对医务人员的教育和培训六 加强对医疗机构的监管二 八年六月二十七日 33 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制 贯彻实施 医院感染管理办法 的各项规定 强化医院感染管理责任制 针对多重耐药菌医院感染监测 控制的各个环节 制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范 从医疗 护理 临床检验 感染控制等多学科的角
16、度 采取有效措施 预防和控制多重耐药菌的传播 34 建立和完善对多重耐药菌的监测 医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测 及时发现 早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性 耐药模式的监测 根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作 医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时 应当按照 医院感染管理办法 的规定进行报告 35 上海市 感染病原学诊断和耐药性监测 评价指标 36 第二部分抗菌药物临床应用的管理 一 抗菌药物实行分级管理二 病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作 切实提高病原学诊断水平 逐步建立正确的病原微生物培养 分离 鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法 并及时报告细菌药敏试验结果 作为临床医师正确选用抗菌药物的依据 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室 配备相应设备及专业技术人员 开展病原微生物培养 分离 鉴定及细菌药敏试验工作 并建立室内质量控制标准 接受室间质量评价检查 二级医
