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1、阑尾炎appendicitis 2 50 KeyTerms AcuteappendicitisAcuteinflammationoftheappendicitisduetoinfection 3 50 教学要求 掌握急性阑尾炎的临床表现 处理原则 掌握阑尾炎的护理诊断和术前术后护理措施 掌握阑尾炎术后并发症及其护理 理解阑尾炎的病因病理 理解小儿 妊娠 老年 慢性阑尾炎的临床特征 重点 急性阑尾炎临床表现 处理原则 阑尾炎的护理诊断和术前术后护理措施 阑尾炎术后并发症及其护理 难点 急性阑尾炎病因病理 阑尾炎术后并发症及其护理 4 50 教学内容 一 阑尾解剖与生理二 急性阑尾炎三 特殊类型阑
2、尾炎四 慢性阑尾炎 5 50 一 阑尾解剖与生理 属于盲肠顶端的蚯蚓状盲管 手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾 大小 5 10 0 5 0 7cm 体表投影 Mcburney spoint阑尾位置常见六种 回肠前位 盆位 盲肠后位盲肠下位 盲肠外位回肠后位 少见如腹膜后位阑尾解剖特点管腔细窄0 2 0 3cm开口狭小蠕动缓慢盲管弯曲 6 50 一 阑尾解剖与生理 动脉 回结肠A终末支 易栓塞坏死和穿孔静脉 回流至肠系膜上V 门V 门V炎和肝脓肿神经 传入脊髓节段在T10 11 故阑尾炎初期上腹或脐周牵涉痛淋巴 参与免疫功能显微外科 自体移植替代输尿管 尿道 7 50 二 急性阑尾炎acuteap
3、pendicitis 急腹症首位 青少年多见 1886年Fitz首先命名 1889年McBureny提出外科手术治疗 以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今 死亡率已降至0 1 左右 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征 8 50 1 病因 梗阻 感染 神经反射三学说阑尾管腔阻塞阑尾管腔细 开口狭小 卷曲成弧形导致管腔易于阻塞 淋巴小结增生占60 粪石占35 异物 炎性狭窄 食物残渣 蛔虫 肿瘤等少见 管腔阻塞后 阑尾粘膜分泌粘液积聚 腔内压力上升 阑尾动脉形成血栓 阑尾坏死穿孔 细菌入侵多为G 和厌氧菌 胃肠道疾病影响胃肠炎 炎性肠病 血吸虫病等 阑尾壁肌肉和血管反射性痉挛 使阑尾腔梗阻和
4、血运障碍 易合并细菌感染 9 50 2 病理 急性单纯性阑尾炎 acutesimpleappendicitis病变在粘膜及粘膜下 轻度肿胀 浆膜充血 附纤维性渗出 各层白细胞浸润 以粘膜和粘膜下层最显著 急性化脓性 蜂窝织炎性 阑尾炎 suppurativeappendicitis病变在全层 显著肿胀 增粗 浆膜高度充血 表面覆盖有脓性渗出 腔内积脓 腹腔有脓性渗出物 形成局限性腹膜炎 急性穿孔性 坏疽性 阑尾炎 gangrenousandperforatingappendicitis浆膜暗红色或黑紫色 腔内血性脓液 管壁坏死或穿孔 根部和近端 形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿 periappe
5、ndicealabscess大网膜包裹 局限 病理转归 炎症消退 炎症局限化 炎症扩散并发症 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 粘连性肠梗阻 腹腔脓肿 内瘘或外瘘 化脓性门静脉炎 多发性肝脓肿 10 50 急性阑尾炎病因病理 细菌感染 阑尾阻塞 正常阑尾 急性阑尾炎 12 50 急性阑尾炎临床病理联系 13 50 3 临床表现 腹痛 转移性右下腹痛开始于脐周和上腹部 不严重 隐痛 不固定 呈阵发性 系内脏神经反射性疼痛 数小时 2h 1d 后 腹痛转移并固定在右下腹部 呈持续性剧痛 是躯体神经定位疼痛 单纯性阑尾炎轻度隐痛 化脓性阵发性胀痛和剧痛 坏疽性持续性剧烈腹痛 穿孔性先轻 穿孔 后重 腹膜炎
6、 70 80 转移性 20 30 无转移性 胃肠道症状 恶心 呕吐 厌食100 便秘或腹泻 刺激直肠和膀胱 全身症状 乏力 头痛 发热 37 5 39 等全身中毒症状 门静脉炎 黄疸 14 50 体征 强迫体位 弯腰行走 平卧右髋屈曲右下腹压痛 麦氏点压痛 随阑尾位置变异而改变但始终固定在一个位置有时早期腹痛尚未转移 右下腹已有压痛腹膜刺激征 腹肌紧张 反跳痛 Blumberg征 肠鸣音减弱右下腹包块 阑尾周围脓肿 边界不清 有触痛 15 50 特殊检查 结肠充气试验 Rovsing试验 腰大肌试验 左侧卧位 右下肢过伸 右下腹痛 阑尾在盲肠后位 闭孔内肌试验 仰卧位 右髋右膝屈曲90 向内旋
7、转 右下腹痛 阑尾靠近闭孔内肌 直肠指诊 直肠右前方触痛 可触及痛性肿块 盆腔脓肿 16 50 辅助检查 血常规 WBC计数 中性升高B超声波 脓肿包块 盆腔渗液 阑尾增粗 壁厚 不能改善诊断率和穿孔率 诊断作用低于临床观察 在疑难病例作鉴别诊断 如女性附件 CT 确诊达98 但实用性小 费用高 腹部X光 右腰大肌阴影消失 右下腹密度增加或液体潴留影 特异性阑尾粪石影 钡灌肠诱发阑尾穿孔仅鉴别时 腹腔镜 腹穿 17 50 4 诊断 转移性右下腹痛右下腹固定压痛腹膜刺激征辅助检查 WBC N 先痛后吐再发烧 右下腹痛最重要 检查不忘直肠诊 化验先做白细胞 18 50 5 鉴别与内科急腹症的鉴别
8、右下肺炎和胸膜炎 反射性引起右下腹痛 但常有咳嗽 咳痰及胸痛等呼吸道症状 胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等 腹部体征不明显 右下腹压痛不存在 胸部X线确诊 急性肠系膜淋巴结炎 多见儿童上感后 表现为右下腹痛及压痛 但伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时可触到肿大的淋巴结 局限性回肠炎 20 30岁青年人多见 急性期病变肠管充血 水肿刺激右下腹壁层腹膜出现腹痛及压痛 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 腹部体征广泛 可触及肿大之肠管 可伴腹泻 大便检查成分异常 19 50 与妇产科急腹症的鉴别 右侧输卵管妊娠 右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛 但有停经早孕史 发病前可有阴道出血 病人腹痛后有内
9、出血及休克 妇科阴道内有血液 子宫稍大伴触痛 右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等 卵巢囊肿扭转 有盆腔包块史 突发阵发性绞痛 可伴轻度休克 妇科能触到囊性包块有触痛 B超证实有囊性包块 卵巢滤泡破裂 未婚女青年 月经后两周发病 因腹腔内出血引起右下腹痛 体征轻 腹穿可抽血 急性附件炎 已婚妇女 白带过多 发病多在月经之前 妇科可见阴道脓性分泌物 子宫两侧触痛明显 右侧附件有触痛性肿物 2004 3 1资中球溪镇外科医生姚俊生 20 50 与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔 穿孔后胃内容物流注右髂窝 引起右下腹急性腹痛 但多有溃疡病史 多有暴饮暴食诱因 发病突然且腹痛剧烈 查体腹肌强直如木板 腹膜刺
10、激征剑突下最明显 X线游离气体 腹穿有出消化道液体 急性胆囊炎 胆石症 胆囊炎常有胆绞痛史 伴右肩背放散痛 检查可有莫菲氏征 可触及肿大胆囊 B超胆囊肿大和结石声影 右侧输尿管结石 绞痛沿输尿管向外阴大腿内侧放散 右下腹压痛和肌紧张不太明显 腹平片可发现阳性结石 而尿常规有大量红细胞 急性美克尔憩室炎 先天畸形位于回肠末端 当阑尾炎术中阑尾基本正常时 应仔细检查末段回肠至少1米 以免遗漏发炎的憩室 21 50 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎1例 病历报告 患者 男性 38岁 农民 因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心 呕吐及腹泻 转移性右下腹痛8h来诊 拟诊急性阑尾炎收入院 人院前曾在当地卫生院
11、诊断为急性胃肠炎 给予庆大 山莨菪碱等治疗 未见好转 既往有胆结石病史5年 体检 T38 P88 min BP16 11kPa 急性痛苦面容 神清 心肺未见异常 腹部平坦 莫非征阳性 右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张 肝脾肋下未触及 肠鸣音2 3 min 化验 WBC12 4 109 L N86 L14 诊断为急性阑尾炎 经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体 阑尾正常 考虑胆汁外溢 后将切口向上延伸至胆囊显露 胆囊底见一0 2cm 0 3cm破口 行胆囊切除术 腹腔内清洗及引流 术后20d痊愈出院 22 50 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎1例 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见 而胆囊穿孔早期疼痛往
12、往局限于右上腹及上腹部 有时放射至右肩部 如病情未得到及时控制可形成腹膜炎 发热 甚至休克等一系列症状 患者原有胆结石病史 加上劳累及高脂餐饮食这一诱因 起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛 是由于胆囊破溃后胆汁外溢流人右下腹刺激腹膜所致 故误诊为急性阑尾炎 从本例误诊中 以下几点应引以为戒 对急腹症患者在未确诊之前应慎用止痛剂 以免延误诊断 应常规行X线腹部透视或立位腹部平片 若见膈下游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能 对急腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺 B型超声检查有助于急腹症的诊断 23 50 6 处理原则 原则急性单纯性阑尾炎 非手术 中转手术 化脓性 穿孔性阑尾炎 原则
13、上立即手术 阑尾周围脓肿 非手术3 6个月后仍有症状者 再考虑切除阑尾 保守期间如脓肿扩大并可能破溃时 应急诊引流 非手术治疗适应症 单纯性阑尾炎 阑尾脓肿 妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎 基础 休息 禁食 补液 对症 抗菌 广谱 氨苄 抗厌氧菌 灭滴灵 中药 内服 外敷 外敷适用于阑尾周围脓肿 如四黄散 大黄 黄连 黄芩和黄柏 或大蒜 芒硝 针刺 足三里 阑尾穴 强刺激 24 50 手术治疗 适应症 各类急慢性阑尾炎阑尾脓肿保守3个月后及非手术无效者 手术方法 切口 麦氏切口 横切口 探查切口 寻找阑尾 沿结肠带 切断阑尾系膜 缝荷包 处理阑尾根部 三棒 石炭酸 酒精 生理盐水
14、 顺行和逆行 先切系膜再切根部为顺行 反之 放置引流 是否引流视腹腔情况而定 25 50 阑尾切除图解 逆行切除阑尾 27 50 特殊情况下的阑尾切除术 阑尾在腹膜后并粘连固定 不能按常规方法切除 而应打开后腹膜行逆行切除方法 即先在根部切断阑尾 残端包埋后再分段切断阑尾系膜 切除整个阑尾 盲肠壁炎性水肿严重 用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端 阑尾炎性水肿很重 脆弱易于撕碎 根部又无法钳夹结扎时 可用盲肠壁的荷包缝合 将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内 外加间断浆肌层内翻缝合 28 50 腹腔镜阑尾切除术 1 可吸收夹夹闭阑尾系膜 2 夹闭后剪断系膜 3 圈套器套扎阑尾根部 4 剪断阑尾
15、 29 50 阑尾切除术的并发症 切口感染 最常见 多因手术污染切口 存留血肿和异物 引流不畅术后2 3日T 切口胀跳痛 红肿 压痛 应拆线引流腹膜炎 腹腔脓肿 阑尾残端结扎不牢 缝线脱落所致术后体温持续升高 腹痛 腹胀 全身中毒症状加剧腹腔内出血 腹痛 腹胀和失血性休克 再次手术止血阑尾残株炎 阑尾残端保留过长超过1cm 术后炎症复发再手术粘连性肠梗阻 粪瘘 30 50 三 特殊类型阑尾炎 小儿急性阑尾炎发展快 病情重 1岁内婴儿穿孔率高达80 死亡率高达2 3 小儿的大网膜发育不健全 局限能力差 临床不典型 高热 呕吐突出 也有腹泻 上感 扁桃体炎 急性肠炎可能是诱因 小儿查体常不合作 体
16、征不明显 应立即手术切除阑尾 31 50 老年急性阑尾炎 主诉不强烈 体征不典型 腹痛不明显 常无转移特点 已穿孔刺激征也不明显 有时右下腹已出现包块 临床很似回盲部肿瘤 临床表现轻而病理改变重 老年人阑尾壁薄 阑尾动脉硬化 穿孔率高 老年人大网膜已萎缩 穿孔后炎症不易局限 死亡率较高 随年龄的增大而增高 高龄不是手术的禁忌症 但伴心血管疾病 糖尿病 应注意处理 32 50 妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约20 妊妇死亡2 随增大子宫阑尾尖端呈反时针旋转 压痛点上移 盆腔器官充血 穿孔机会多 易流产 早产 大网膜上移 炎症不易局限 腹膜刺激征不明显 容易误诊 妊娠6月内 急诊切除阑尾 围手术期用黄体酮 不用腹腔引流 抗生素应用注意对胎儿影响 临产期并发穿孔 全身感染重可剖宫产切除阑尾 图妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月 33 50 异位急性阑尾炎 低位 盆腔位 腹痛部位及压痛均较低 肌紧张较轻 可出现直肠或膀胱刺激症状 应手术 高位 肝下位 先天性肠道旋转下降不全时 盲肠和阑尾可停留于肝下 腹痛 压痛和肌紧张均局限于右上腹 临床上常误为急性胆囊炎 如B超证实胆囊大小正常
