《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009杭州)课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009杭州)课件PPT（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、加强急性非静脉曲张性上消化道出血规范化诊治 谭彬广州医学院荔湾医院消化内科 概念 指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血 包括胆管 胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 ANVUGB规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南 建议 共识相继问世 2002 BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee NonvaricealUpperGastrointestinalHaemorrhage Guidelines Gut 2002 2002 由中国消化 普外 消化内镜专家审定 应激性溃疡防治建议 草案 中华医学杂志 2002
2、 2004 由中国消化 普外 消化内镜专家审定 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 草案 中华内科杂志 2005 1 临床诊治中几个关键问题 病因学变迁正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗早期内镜检查 据病变特征选择治疗方法抑制胃酸分泌 维持胃内一定的pH是关键积极治疗原发病 预防再出血 李兆申 中华内科杂志 2005 1 上消化道出血内镜检查结果 加拿大 KhurooMS etal NEnglJMed 1997 急性上消化道出血病因 80 的病人明确病因 PalmarKR GuidelineGut2002 非静脉曲张性上消化道出血病因比例 酸相关疾病 Mallory Weiss 其他
3、DavidR etal GastroenterolClinNAm 2003 75 80 肿瘤 血管畸形 恒径动脉破裂 血液病 60 100 不同地区酸相关疾病致出血所占比例 40 37 41 2 52 36 6 55 45 50 60 40 荷兰 巴西 地中海 希腊 法国 芬兰 美国 英国 加拿大 美国 0 20 80 40 HernandezDS etal ArchInternMed 2000 1156例PU并发出血诱因分析 魏绍华 李兆申等 第二军医大学学报1998 Lin等 中华医学杂志 台湾 2002 87例SAP病人48h内镜检查结果 SAP并发su的临床情况 非静脉曲张上消化道出血
4、病因变迁 酸相关性疾病占主要因素 70 PU仍高达50 左右尽管出血发生率下降 但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视 2 正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗 上消化道出血病情严重程度的分级 李兆申 中国指南 中华内科2005 病情评估 再出血率相关因素年龄超过65岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克呕血或黑便血红蛋白浓度降低需要输血便血或胃管抽取物为新鲜血 病死率相关因素年龄超过60岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克持续或反复呕血 便血或胃管抽取物为新鲜血BUN Scr ALT升高 出血严重程度的评估 按Rocket危险因素评估年龄增加 死亡率与年龄密切相关 40岁
5、罕见死亡 90岁死亡危险增加30 伴发病 死亡率与伴随全身疾病密切相关休克 P 100次 min 收缩压 100mmHg内镜所见 内镜检查正常 Mallory Weiss撕裂或基底洁净的溃疡 极少再出血及死亡 PalmarKR GuidelineGut2002 c 失血量的评估 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 高危 5 中危 3 4 低危 0 2 呕血或黑便次数增多 呕吐物鲜红色 暗红色血便 肠鸣音活跃快速输血输液 周围循环衰竭未改善 或暂时好转而又恶化 CVP有波动 稍稳定又再下降RBC Hb Hct下降 网织红持续增高胃管抽出新鲜血 活动性出血的判断 目的 查
6、找病因 识别有无静脉曲张 癌症及溃疡判断预后 评估出血 死亡的危险性 识别出血部位指导 施行治疗时机 出血量相对较少者 半择期内镜检查大出血者 紧急内镜检查条件 血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管 以防误吸PalmarKR GuidelineGut2002 3 内镜检查 早期内镜检查 据病变特征选择治疗方法 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24 48h内完成备好止血药物与器械术中监护仔细检查容易遗漏的部位 如有两个病变 应判断哪个是出血灶P 120次 分 收缩压 90mmHg 或较基础压 30mmHg Hb 50g L者不宜检查 李兆申 中国指南 中华内科 2005 发现出血性
7、溃疡应按Forrest分级 内镜止血 指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血治疗 不需内镜治疗 PalmarKR GuidelineGut2002 内镜止血的方法 注射止血治疗 首选1 10000肾上腺素溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4 16ml初次止血率96 再出血发生率15 2 无证据显示加用硬化剂可降低再出血率 反而有导致注射部位组织坏死的危险性 局部注射无水乙醇 并不优于1 10000肾上腺溶液 注射量难控制 且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂 纤维蛋白胶和凝血酶有效 但
8、操作不简便 PalmarKR GuidelineGut2002 注射止血治疗 喷洒止血 止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 止血夹后注射止血 Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹 PalmarKR GuidelineGut2002 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP P 尿量重点观察有无再出血或继续出血4 6h 血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间 PalmarKR GuidelineGut2002 是否需要复查内镜 指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血 BP P CVP 初次内镜治疗疗效不确切12 24h后可追加治疗 PalmarKR
9、 GuidelineGut2002 内镜阴性病因检查 仍活动性出血 急诊选择性动脉造影 栓塞出血停止 胃肠钡餐 99锝扫描慢性隐性出血 少量出血 小肠镜各种检查仍未确诊且出血不停 剖腹探查 术中内镜 4 抑制胃酸分泌 保持胃内pH 6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速 作用持久 高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH 6 0 并能持续维持推荐应用PPI 而H2RA不能可靠和恒定升高pH 6 0多项多中心研究证实 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率 PalmarKR GuidelineGut200
10、2 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H 胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H 血小板聚集率下降 解聚 不易止血或再出血 胃内pH对止血过程的影响 酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板聚集时间延长4倍以上pH5 4以下血小板不能聚集及发生凝血pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6时活性完全丧失 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4
11、 胃液pH 沙卫红等 胃肠病学与肝病学杂志 1998 不同pH对血小板聚集率的影响 抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效 洛赛克静注对健康人胃内pH影响 与用药前比P 0 05 与用药前比P 0 01 李兆申等 1999 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出 诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂 如洛赛克80mg静脉推注后 以8mg h输注持续72小时 提高胃内pH值 有利于止血和预防再出血 并可治疗消化性溃疡 7 中华内科杂志编委会 中华内科杂志 2005 1 in
12、Press 对于上消化道出血治疗的药物选择 临床医师关心的问题 PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效国产仿制品与原研产品是否一样安全国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定 洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值8 8 夏志伟 周丽雅 林三仁 等 中国临床药理学杂志 2002 18 5 33 5 洛赛克40mg 国产仿制品40mg 8 7 6 5 4 3 0 2 4 6 8 12 给药后时间 h 胃内平均pH值 洛赛克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI静脉制剂 三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕妇 胎儿 新生儿无不良影响 孕期
13、可以使用洛赛克洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育的婴儿 8 LalkinA LoebsteinR AddisA etal AmJObstetGynecol 1998 179 2Pt1 727 30 安全 安全 上消化道出血 呕血 黑便 胃管抽取物呈血性 鉴别出血病因 既往病史 临床表现 内镜检查 评估失血量及判断活动性出血情况 伴随症状 血压和脉搏 化验检查 评估病情并分级 再出血率 病死率 临床特征 内镜特征 低危 门诊 普通病房 加强监护病房 高危 诊治流程 内镜治疗 肾上腺素注射 热凝 血管夹 后续治疗及随访 药物治疗 静脉大剂量PPIs 液体复苏 晶体液 胶体液和血液 监测 出血征象和生命体征 重复内镜治疗经血管造影介入治疗 止血治疗 手术治疗 失败 失败 成功 成功 成功 谢谢
