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1、手足口病的诊断及治疗 人类肠道病毒 HEV 属小RNA病毒科包括柯萨奇病毒 C0X ECHO病毒肠道病毒EV 等能引起手足口病的病毒肠道病毒EV68 71 RNA COX病毒A组16 4 5 7 9 10 RNA COX病毒B组2 5 13 RNA ECHO13 DNA 引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒EV71和CoXA16 EV71 enterovirus71 分子生物学特征 1969年在中枢神经系统感染婴儿粪便中分离出EV7120面体 20 30nm 单股正链RNA 约7411bp 不耐强碱 56 以上可灭活 紫外线可降低活性 甲醛 含氯漂白水等可抑制活性没有脂质 胞膜 故亲脂性消毒剂
2、如酒精对其无杀灭作用 手足口病的流行概况 肠道病毒71型 EV71 是普通抗原 也是超抗原 呈季节性流行 全年散发病08年我国安徽等地重症EV71感染导致少数儿童死亡 传染源 传染源 患者 隐性感染者流行期间 患者为主要传染源患者在发病急性期可自咽部 疱疹破溃处病毒溢出病后数周 患者仍可自粪便中排出病毒 易感人群 人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力 人群可反复感染发病成人大多已通过隐性感染获得相应抗体手足口病的患者主要为学龄前儿童 尤以 3岁年龄组发病率最高每隔2 3年可流行一次 传播途径 消化道 呼吸道和人群密切接触等传播途径为主病毒可通过唾液 疱疹
3、液 粪便等污染的手 毛巾 手绢 牙杯 玩具 食具 奶具以及床上用品 内衣等引起间接接触传播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播 如接触被病毒污染的水源 亦可经水感染门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一 病理生理变化 EV71感染发病机制 心率增快 血压升高 皮肤花纹 四肢发凉 呼吸浅促 呼吸困难 血性泡沫痰 精神差嗜睡易惊 口腔疱疹皮疹发热 潜伏期 多为2 10天 平均3 5天 一 普通病例表现急性起病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围有炎性红晕 疱内液体较少可伴咳嗽 流涕 食欲不振 恶心 呕吐 头痛等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎
4、 多在一周内痊愈 预后良好 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 二 重症病例表现 少数病例 尤其是小于3岁者 病程进展迅速 在发病1 5天左右出现脑膜炎 脑炎 以脑干脑炎最为凶险 脑脊髓膜炎 肺水肿 循环衰竭等 极少数病例病情危重 可致死亡 存活病例可留有后遗症 1 神经系统 精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 谵妄甚至昏迷 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性驰缓性麻痹 惊厥查体 脑膜刺激症 腱反射减弱或消失 巴氏征等病理征阳性 2 呼吸系统 呼吸浅促 困难 呼吸节律改变 口唇紫绀 咳嗽 咳白色 粉红色或血性泡沫液 痰 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 若安静
5、状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 需警惕神经源性肺水肿 3 循环系统 面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快 140 150次 分 按年龄 或缓慢 脉搏浅速 减弱甚至消失 血压升高或下降 根据重症EV71感染病例表现分期 第一期 手足口病出疹期持续约数天 大多数病人可自然痊愈 无后遗症高危人群可能向后期发展 第二期 神经系统受累期持续约数天 包括易惊 肌体抖动 无力 可能呕吐 嗜睡 抽搐神经症状恶化 垂直眼震顫 斜視 此期间脑血流可能变差 造成缺氧缺血性脑病 脑脊液可能有异常 到此仍可能自然痊愈 或许有后遗症 第三期 心肺功能衰竭前期 多
6、发生在病程5天内 表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞 WBC 升高 心脏射血分数可异常 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗 是降低病死率的关键 第四期 心肺功能衰竭期高血压 肺水肿出血 自主神经失调持续约数小時至1天左右 血压上升为最早征兆高热 心动过速150 200次 min 出冷汗 心力衰竭呼吸急促 肺水肿 肺出血 低氧血症高血糖 11mmol L神经症状持续恶化 昏迷加重 四肢无力 持续約2 7天 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿不明显 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 此期病例属于手足
7、口病重症病例危重型 病死率较高 好转时 心率降低 血压下降 肺水肿出血好转 但仍需呼吸器 自主呼吸能力差 血糖正常 第五期 恢复期心肺功能 意识逐渐恢复 可能有严重后遗症自主呼吸 吞咽功能不正常 仍可能反复发生肺炎 神经源性肺水肿临床表现早期表现 非特异性 心率增快血压升高呼吸急促胸部X线 常无异常发现或仅有双肺纹理增粗 模糊 神经源性肺水肿临床表现晚期表现皮肤苍白 湿冷濒死感双肺湿罗音 粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线 双肺大片浸润影此期病死率极高 提醒注意 急性呼吸道感染是EV71 CoXA16感染的常见临床症状 在澳大利亚 加拿大和中国台湾的EV71流行中都有报道 包括一些常见呼吸道疾病
8、 如咽炎 哮喘 细支气管炎和肺炎 发病年龄一般为1 3岁 二 实验室检查 1 末梢血白细胞一般病例白细胞计数正常或降低 重症白细胞可明显升高2 血生化检查轻度ALT AST CK MB升高 重症cTnI 血糖升高 乳酸水平升高 CRP一般不升高3 脑脊液检查神经系统受累时可表现为 外观清亮 压力增高 白细胞计数增多 多以单核细胞为主 蛋白正常或轻度增多 糖 氯化物正常4 病原学检查CoxA16 EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽 气道分泌物 疱疹液 粪便阳性率较高5 血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16 EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高6 血气分析呼吸系统受累时
9、可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒 三 物理学检查 1 胸片 双肺纹理增多 网格状 斑片状阴影 部分病例以单侧为著2 磁共振 神经系统受累者可有异常改变 以脑干 脊髓灰质损害为主3 脑电图 可表现为弥漫性慢波 少数可出现棘 尖 慢波4 心电图 无特异性改变 可见窦性心动过速或过缓 Q T间期延长 ST T改变 诊断标准 一 临床诊断病例1 在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见2 发热伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型 临床诊断困难 需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病 二 确诊病例 临床诊断病例具有
10、下列之一者即可确诊1 肠道病毒 CoxA16 EV71等 特异性核酸检测阳性2 分离出肠道病毒 并鉴定为CoxA16 EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒3 急性期与恢复期血清CoxA16 EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 临床分类 1 普通病例 手 足 口 臀部皮疹 伴或不伴发热2 重症病例 1 重型 出现神经系统受累表现 如 精神差 嗜睡 易惊 谵妄 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 体征可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 2 危重型 出现下列情况之一者 频繁抽搐 昏迷 脑疝 呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰
11、 肺部罗音等 休克等循环功能不全表现 鉴别诊断 一 其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹 水痘 不典型麻疹 幼儿急疹以及风疹等鉴别 可根据流行病学特点 皮疹形态 部位 出疹时间 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别 以皮疹形态及部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 二 其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒 呼吸道病毒等 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似 对皮疹不典型者 应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒 尤其是EV71的病毒学检查 结合病原学或血清学检查做出诊断 三 脊髓灰
12、质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪 AFP 时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热 病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点 无皮疹 四 肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿 应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热 咳嗽 呼吸急促等呼吸道症状 一般无皮疹 无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变 可见肺实变病灶 肺不张及胸腔积液等 五 暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹 有严重心律失常 心源性休克 阿斯综合征发作表现 心肌酶谱多有明显升高 胸片或心脏彩超提示心脏扩大 心功能异常恢复较慢 最终可依据病原
13、学和血清学检测进行鉴别 六 小儿手足口病重症病例早期识别 具有以下特征 尤其3岁以下的患者 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期 第3期 下列指标提示可能发展为重症病例危重型 一 持续高热不退 二 精神差 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 三 呼吸 心率增快 安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 心率 140 150次 分 按年龄 四 出冷汗 末梢循环不良 五 高血压 见附表 六 外周血白细胞计数明显增高 外周血WBC超过15 109 L 七 高血糖 出现应激性高血糖 血糖大于8 3mmol L 附 儿童严重高血压定义 84 82 舒张压 mmHg 118 118 110 10
14、6 收缩压 mmHg 3 5岁 2岁 8 30天 7天 年龄血压 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史 着重询问周边有无类似病例以及接触史 治疗经过 体检时注意皮疹 生命体征 神经系统及肺部体征 一 临床诊断病例和确诊病例按照 传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告 二 普通病例可门诊治疗 并告知患者及家属在病情变化时随诊 3岁以下患儿 持续发热 精神差 呕吐 病程在5天以内应密切观察病情变化 尤其是心 肺 脑等重要脏器功能 根据病情给予针对性的治疗 三 重症病例应住院治疗 危重病例及时收入重症医学科 ICU 救治 手足口病流行态势 1 2011年面临的严峻形势 截至2011年4月18日发
15、病数3154例 比去年上升280 重症 47例死亡数 4例实验室诊断 EV71占77 目前湖北省死亡率占全国第2位 死亡10例 2 2011年疫情分析 2011年流行特点 早时间早广范围广急起病急多病例数 重症数死亡数多EV71在手足口病流行地区仍为主要致病病原体 卫生部统计 死亡病例EV71占实验室确诊死亡病例的96 43 EV71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株 较其他肠道病毒引起的手足口病病情重 病死率高 临床表现有相对特殊性和不典型性 医师缺乏认识 其发病机制仍然不清 影响了救治 颠覆了既往对手足口病的认识 临床医师缺乏新的认识影响了救治 基层医院缺乏必要的救治能力 卫生部表
16、示 疫情上升 防控形势十分严峻 手足口病的防治策略 卫生部手足口病诊疗指南 2010版 主要修订内容 临床表现 主要修订内容 潜伏期 多为2 10天 平均3 5天普通病例表现 急性起病 发热 口腔黏膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈 预后良好 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 重症病例表现 少数病历 尤其是小于3岁者 病情进展迅速 在发病1 5天左右出现脑膜炎 脑炎 以脑干脑炎最为凶险 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 极少数病例病情危重 可致死亡 存活病例可留有后遗症 1 神经系统表现2 呼吸系统表现3 循环系统表现 实验室检查 血常规 白细胞计数正常或降低 病情危重者白细胞计数可明显升高 血生化 部分病例可有轻度ALT AST CK MB升高 病情危重者可有cTnI 血糖升高 CRP一般不升高 乳酸水平升高 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为 外观清
