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1、卵巢上皮性肿瘤 epithelialovariantumor 概述 卵巢上皮性肿瘤是卵巢肿瘤中最多见的 占原发性卵巢肿瘤50 70 其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85 90 发病年龄多为30 60岁 少发生于青春前期 随着年龄增加危险性增大 发病高峰年龄50 60岁成人的卵巢肿瘤70 80 为上皮性肿瘤 20岁以下患者的上皮性肿瘤仅占17 其交界性肿瘤也少见 病因 持续排卵 使卵巢表面上皮不断损伤与修复 修复过程中卵巢表面上皮细胞可能发生突变 增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会 从而诱发卵巢癌遗传因素 BRCA1 BRCA2基因突变 病因 依据 未产 不孕 初潮早 月经延迟等是卵巢癌的危险因素多次妊娠
2、 哺乳和口服避孕药是保护因素 病理特点 上皮性肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮 生发上皮由胚胎发育时期的原始体腔上皮衍生而来向输卵管上皮分化 形成浆液性肿瘤 向宫颈粘膜分化 形成粘液性肿瘤 向子宫内膜分化 则形成子宫内膜样肿瘤按良恶性不同分为 良性 交界性 恶性交界性肿瘤是上皮细胞有增殖活跃及核异型 表现为上皮细胞层次增加 但无间质浸润 是一种低度潜在恶性肿瘤 生长缓慢 转移率低 复发率低 组织学分类 WHO1972年 浆液性肿瘤粘液性肿瘤卵巢宫内膜样肿瘤勃勒纳瘤透明细胞癌混合性上皮瘤未分化癌 浆液性肿瘤 浆液性囊腺瘤约占卵巢良性肿瘤的25 好发于30 40岁 单侧居多 约15 为双侧性 大多为单
3、房 少数多房 囊内间隔细 少 囊壁可有砂粒样钙化有单纯型及乳头型两型 单纯型为单房 囊壁薄而光整 乳头型囊壁较厚 有乳头状突起 浆液性囊腺瘤有乳头状突起很少见 如有则考虑交界性癌及囊腺癌可能性较大30 50 可以恶变为囊腺癌 良性浆液性囊腺瘤 女 49岁 增强CT示右下腹一单房囊性肿块 内部没有赘生物 双侧浆液性囊腺瘤 女 50岁 增强CT示双侧肿块 有少许分隔及壁结节 浆液性肿瘤 浆液性囊腺癌最常见的卵巢恶性肿瘤 占卵巢恶性肿瘤40 50 发病年龄偏大 高峰年龄60 70岁多数由浆液性囊腺瘤恶变而来 约2 3累及双侧卵巢可由实性 囊性及囊实性组成 多呈单房结构 中等大小 囊液混浊 囊壁有大小
4、不一的乳头状或结节状突起 可伴有坏死和出血 可向腹腔种植 形成腹水和粘连 也可向淋巴和脏器转移乳头状突起的多少与恶性程度呈正相关 浆液性囊腺癌 女 60岁 A 增强CT示肝脏包膜下种植灶 B 增强CT示沿大网膜 腹膜 胃脾韧带弥漫性多房囊性种植 胃脾韧带处钙化灶 大量腹水 粘液性肿瘤 粘液性囊腺瘤约占卵巢良性肿瘤的15 25 最常见于25 40岁 多为单侧 一般较大 为多房性 子囊多 且大小不等 一般较浆液性囊腺瘤更大 可达50cm肿瘤表面光滑 囊壁多光整 厚薄不均 厚度不超过3mm 囊壁或间隔可见钙化 囊内常有出血特征性表现 囊内见子囊少数可见囊壁上有向内或向外生长的乳头状突起 称为乳头状粘
5、液性囊腺瘤 囊壁破裂进入腹腔形成假性腹腔粘液瘤80 为良性 10 15 为交界性 5 10 可恶变为粘液性囊腺癌典型表现 囊腔内富含蛋白 在T1及T2加权像囊液信号高于浆液性腺瘤 每个囊的信号都不同多房性更多见于粘液性囊腺瘤 良性粘液性囊腺瘤 女 26岁 增强CT示一巨大多房的囊性肿块 边缘光滑 呈蜂窝状表现 病灶内密度不均匀 粘液性囊腺瘤破裂 女 36岁 A 矢状位T1W示巨大多房性肿块 信号不均匀 B 横断位T2W示多房高信号肿块呈蜂窝状 右侧壁破裂 粘液样物质溢出 C 横断位脂肪抑制增强T1W示肿瘤壁及分隔强化 A B C 交界性粘液性肿瘤 女 20岁 增强CT示一巨大 多房囊性肿块 密
6、度不均 实质部分强化 粘液性肿瘤 粘液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤10 单侧多见肿瘤多为多房性囊性或实质性结构 往往比浆液性囊腺癌大 可占据整个腹腔 囊液混浊或血性特征是多房性囊性病灶中多伴有明显的实质性成分 且实质性成分中常可见坏死病灶肿瘤与周围组织间界限不清 瘤壁厚薄不一 常大于3mm 腔内为混杂性囊实性物质 出现囊内外乳头状结节 卵巢宫内膜样肿瘤 卵巢宫内膜样癌占原发卵巢恶性肿瘤的10 20 第二大卵巢恶性肿瘤 多发生于50 60岁 中等大小 直径可达10 20cm 囊性或实性 囊液多为血性 有乳头生长 镜下特点和子宫内膜癌极相似 15 20 常并发子宫内膜癌或子宫内膜增生 约20 的病例伴同
7、侧卵巢或盆腔其他部位的子宫内膜异位症卵巢宫内膜样瘤甚为少见 为单房性 表面光滑 囊壁被以单层柱状上皮 酷似正常的子宫内膜腺上皮 主要类型为囊腺纤维瘤 即囊壁腺样结构嵌于纤维间质内 表现为局限厚壁在T2WI为低信号 呈中等强化特点 图1女 54岁 左侧卵巢内膜样癌 级 a CT平扫示子宫左侧类圆形实性肿块伴囊变 箭 b CT增强扫描 动脉期 示肿块呈多囊状环形强化 箭 累及膀胱 瘤旁见积液 图2女 63岁 右侧卵巢内膜样癌 级 a CT平扫示盆腔右侧卵圆形实性肿块伴囊变 箭 b CT增强扫描 静脉期 示肿块呈多囊状环形强化 箭 勃勒纳瘤 Brenner瘤 根据其形态特点又名纤维上皮瘤 占卵巢肿瘤
8、的2 3 组织来源于纤维基质的过渡细胞 多见于绝经期妇女 绝大多数为单侧发病 少数为双侧 多数为良性病变 很少为恶性 1 影像学表现 多房囊实性肿块或小实质性肿块CT增强呈中等强化 可有钙化MRI低信号 含纤维基质 类似纤维瘤 Brenner瘤 女 68岁 意外发现 增强CT示一小的卵圆形肿块 均匀强化 CT表现无特异性 透明细胞癌 占卵巢恶性肿瘤的5 10 多见于绝经过渡期妇女 平均年龄约48 58岁多为囊实性 大小不等 大者可达20 30cm 多为单侧 常伴有出血坏死 囊内含有乳头状突起影像学表现单房及大囊内含有实质性突起 囊边缘光滑 囊内信号 T1W 从低到很高 实质性突起类圆形 数量少
9、影像学表现与低度恶性浆液性肿瘤及浆液性囊腺癌相似 鉴别诊断中需考虑透明细胞癌对化疗不敏感 易复发 预后差 提示可能恶性的征象 肿瘤较大不规则厚壁 厚分隔 均 3mm 双侧起病实性成分较多乳头状突起及大的坏死软组织盆腔脏器侵润种植 肠系膜 网膜或腹膜 腹水 淋巴结肿大 未分化癌 由于细胞分化太差而不能区别何种上皮起源者 小细胞癌是最具特征性的一种 发病9 43岁 70 患者患有高血钙 肿瘤体积大 实性 分叶或结节状 多数伴有出血 坏死 镜检可见为未分化的小细胞 胞质少 有核仁 核分裂像多见 恶性程度极高 预后极差 90 在1年内死亡 治疗 良性肿瘤 一经确诊 应手术治疗 若肿瘤直径 5cm 可作
10、短期随诊观察 交界性肿瘤 期行全子宫及双附件切除术 希望保留卵巢功能及生育功能的 期患者可行患侧附件切除或肿瘤剥出术 有残留病灶和复发患者术后化疗 恶性肿瘤 应尽早手术 加用化疗或放疗 恶性肿瘤手术治疗 是治疗卵巢上皮性癌的主要手段 第一次手术的彻底性与预后密切相关 早期 FIGO 期 卵巢上皮性癌应行全面确定分期的手术 手术程序是 经正中切口进入盆腹腔 留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查 全面探查盆 腹腔 可对疑似病灶及易发生转移部位多处取材做组织学检查 全子宫和双附件切除 卵巢动静脉高位结扎 尽可能切除所有明显的肿瘤病灶 大网膜 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 保留生育功能的手术保留子宫和对侧
11、附件 年轻 渴望生育 A期细胞分化好 G1 非透明细胞癌对侧卵巢外观正常 腹盆腔探查阴性有随诊条件肿瘤细胞减灭术二次探查术 化学治疗 卵巢上皮性癌对化疗较敏感 即使已有广泛转移也能取得一定疗效 除经过全面准确的手术分期 G1的 A期和 B期患者不需化疗外 其他患者均需化疗 暂无法施行手术的晚期患者 可先化疗使肿瘤缩小 为以后手术创造条件 化疗方案 常用化疗药物有顺铂 卡铂 紫杉醇 环磷酰胺 依托泊苷等 近年来多采用铂类药物联合紫杉醇的化疗方案 早期患者常采用静脉化疗 3 6个疗程 疗程间隔4周 晚期患者可采用静脉腹腔联合化疗或静脉化疗 6 8疗程 化疗间隔3周 病例一 患者女29岁月经周期延长
12、1月 突发下腹疼痛7天 外院B超检查发现腹腔混合性包块既往乙肝史 剖宫产手术史影像检查 MRI平扫 增强 病例一 病例二 患者女33岁B超发现附件包块7年 自觉腹部增大 隐痛3月 无腹胀 阴道出血等不适无既往病史及手术史影像检查 MRI平扫 增强 病例二 追踪结果 病例二手术记录 腹腔巨大囊实性包块 包膜完整 与部分肠管轻微粘连 其内液体呈灰色且见多个分隔肿瘤标志物 CA199 95 02u ml CA125 AFP CEA 病理结果 左侧卵巢粘液性囊腺癌 右侧卵巢滤泡囊肿 病例一手术记录 左侧卵巢增大充满整个腹腔 可见多个囊腔呈囊实性和粘液性肿瘤标志物 CA199 283 88u ml CA125 230 60u ml病理结果 左侧卵巢交界性粘液性囊腺瘤 谢谢
