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1、婴幼儿腹泻及液体疗法 小儿体液平衡的特点 细胞内液 40 血浆 5 间质液 小儿年龄越小 体液占体重的百分比就相对越多 其增多的成分主要是细胞外液中的间质液 不同年龄小儿体液总量及分布新生儿1岁2 14岁体液总量80706555 60细胞内液35404040 45细胞外液45302515 20间质液40252010 15血浆5555 体液的成分细胞内液 K Mg HPO4 细胞外液 Na Cl HCO3 在新生儿时期各成分变化较大 血钾 氯较高 碳酸氢根较低 体液的交换小儿每代谢100kal热量 约需消耗水120 150ml 且年龄越小 所需热量越高 需水量越多 人体代谢100kcal热量所消
2、耗的水分 ml 不显性失水肺14皮肤28出汗 室温20 时 20大便8小便50 80合计120 150 各年龄组每日所需水量 年龄ml kg 1岁120 1501岁 100 1304岁 90 1107岁 70 9011岁 50 80成人40 50 渗透压 溶质对水的吸引能力 高 低 渗透压 单位 毫渗量mmol L正常值 280 320mmol L低渗性 320mmol L 张力 溶液在体内维持渗透压的能力 阿弗加德罗定律 1毫摩尔的任何物质含有6 02 1023离子 溶于1升水中产生1个渗量 0 9 NaClNa CL 在每1L水中含9gNaCl 其分子量是 Na 23 Cl 35 5 58
3、 5 摩尔浓度 9000mg 58 5 154mmol 渗透压为154mOsm L 其渗透压为154mOsml L 2 308mOsml L 等张液 5 GS中每100ml内含有5gGS 其分子量是180 即5 GS的摩尔浓度 5000mg 180 278mmol L 等渗液 GS输入体内后分解为H2O和CO2 不计算张力 10 GS 556mmol L 则为高渗液 儿科常用的几种液体 GS 等渗 高渗 0 9 NS 份NS 份1 4 NaHCO3配成 等张溶液扩容NaHCO3 1 4 NaHCO3 等渗 5 NaHCO3 高渗液 5 NaHCO31ml kg或1 4 NaHCO34ml kg
4、 可提高血浆CO2CP1mmol L或 VoL 10 氯化钾溶液用于纠正低钾血症或用于维持生理需要量 见尿补钾 补钾浓度约0 2 3 慢滴 忌推 ORS液成份 氯化钠3 5克碳酸氢钠2 5克氯化钾1 5克葡萄糖20克加水至1000ml适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人 ORS液成份 氯化钠3 5g 碳酸氢钠2 5g枸橼酸钾1 5g葡萄糖20g加水至1000ml适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人 常见的混合溶液的组成及应用 溶液名称张力溶液组成 份 5 GSNS1 4 NaHCO33 2 11 2张3214 3 22 3张3421 1液1 2张112 1液等张214 1液1 5张41生理
5、维持1 3张41 0 15 KCl 小儿消化系统解剖生理特点 口腔 具有吸吮 吞咽 咀嚼 消化 味觉 感觉和语言等功能 粘膜薄嫩 血管丰富 唾液腺不够发达 5 6个月时有生理性流涎 食道 新生儿和婴儿食道弹力组织及肌层不发达 下食道括约肌发育不成熟 易发生胃食道反流 婴儿吸吮时常吞咽过多空气 易发生溢奶 新生儿胃 胃容量 新生儿30 60ml 1 3个月90 150ml 1岁时250 300ml 5岁时700 800ml 贲门和胃底肌张力低 幽门括约肌发育较好 易发生幽门痉挛而出现呕吐 胃排空时间随食物种类不同而异 肠 小儿肠管相对成人长 为身长的5 7倍 小肠的主要功能是运动 消化 吸收及免
6、疫保护 大肠的主要功能是储存食物残渣 肠系膜柔软而长 升结肠与后壁固定差 易发生肠扭转和肠套叠 肠壁薄通透性高 屏蔽功能差 肝脏 年龄愈小 肝脏相对愈大 肝脏结缔组织发育较差 肝细胞再生能力强 不易发生肝硬变 易受各种因素的影响至肝细胞肿胀 变性 坏死 胰腺 酶类出现的顺序 胰蛋白酶最早 而后是糜蛋白酶 羧基肽酶 脂肪酶 最后是淀粉酶 新生儿所含脂肪酶活性不高 到2 3岁接近成人水平 肠道细菌 生后数小时细菌进入肠道 主要分布在结肠和直肠 单纯母乳喂养以双歧杆菌占结对优势 人工喂养和混合喂养以大肠杆菌 嗜酸杆菌 双歧杆菌及肠球菌比例几乎相等 正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有拮抗作用 健康小儿粪
7、便 人乳喂养儿 为黄色或金黄色 均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒 人工喂养儿 淡黄色或灰黄色 较干稠 有臭味 可混有白色酪蛋白凝快 混合喂养儿 与单喂牛乳者相似 但较软 婴幼儿腹泻 南方医科大学第一附属医院 1 5岁儿童的死亡原因 多病原因素引起的以大便次数增多和性状改变为主要表现的一组疾病 腹泻呕吐水电解质平衡紊乱 死亡原因 脱水电解质紊乱营养不良合并严重感染 0 3岁儿童急性腹泻发病情况 腹泻病原检出率的月份分布 夏季腹泻 月病原体埃希氏大肠杆菌痢疾杆菌感染 秋季腹泻10 11 12月病原体轮状病毒感染 病因 感染性非感染性 病原体食物日用品手玩具 消化道肠道感染 肠道内感染 病因 消化道内感
8、染 细菌肠道内致病性大肠杆菌产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌胎儿空肠弯曲菌沙门氏菌属金黄色葡萄球菌 致病性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌致腹泻大肠杆菌产毒性大肠杆菌出血性大肠杆菌粘附 集聚性大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌鼠伤寒杆菌金葡菌 细菌感染 轮状病毒最多见病毒小肠绒毛上皮细胞变性 脱落小肠粘膜重吸收能力受损腹泻 病毒感染 腹泻 粘液 病毒轮状病毒柯萨奇病毒埃可病毒 其他霉菌寄生虫 消化道外感染 呼吸道感染泌尿道感染中耳炎 非感染因素 饮食不当进食过量食物成分不当突然改变饮食习惯进食过少饥饿性腹泻 消化障碍 腹泻 病因 气候影响天气炎热 消化液分泌减少腹部受凉 肠蠕动增快等 肠酶的缺陷原发性或继发性小肠
9、双糖酶缺乏其它食物过敏 急性中毒等 病因 饮食因素 饮食不规则肠酶的缺乏过敏或其他肠道手术后 气候因素寒冷和炎热可使消化功能紊乱 细菌肠毒素的作用 细菌附着于肠粘膜上肠毒素肠道的水和电解质分泌增加腹泻 细菌感染引起腹泻的机理 水泻 脱水 腹泻 肠道外感染 感染性疾病 上呼吸道感染 肺炎等 病原体病原体毒素发热肠道内感染消化功能紊乱腹泻 病因 发病机理 消化功能紊乱非感染性腹泻多见食物积聚 发酵 腐败肠蠕动腹泻 脱水 电解质紊乱和酸碱失衡 细菌肠毒素作用 病原体肠毒素水分及盐分 Na CL 炎症肠痉挛 腹痛 腹泻 水样便 呕吐 腹胀 中毒性肠麻痹 和中毒症状 镜检一般较少见红 白细胞 细菌侵袭肠
10、粘膜的作用 细菌肠粘膜组织充血 水肿 炎症细胞浸润 溃疡和渗出水分和电解质吸收障碍粘液脓血便和水泻 病毒性肠炎的发病机理 轮状病毒小肠粘膜肠绒毛破坏Na 水电解质吸收障碍肠道渗透压渗入大量的水分水泻 镜检多为阴性或少量白细胞 临床表现 感染性霍乱痢疾其它感染性腹泻食饵性腹泻非感染性症状性腹泻过敏性腹泻其它腹泻 临床表现 胃肠道症状和体征腹泻大便次数增多蛋花汤样大便性质改变稀糊状粘液脓血样呕吐其它症状腹胀 腹痛 肠鸣音活跃 病程分类 急性腹泻病病程在2周内迁延性腹泻病病程在2周至2个月慢性腹泻病程在2个月以上病情分类轻型无脱水 无中毒症状中型轻至中度脱水 轻度中毒症状重型重度脱水或有明显中毒症状
11、 按腹泻持续时间分类 急性腹泻 病程 2周迁延性腹泻 病程2周 2月慢性腹泻 病程 2月 急性水样便腹泻 4次 天细菌性痢疾 稀烂脓血便急性腹泻 病程 2周迁延性腹泻 病程2周 2月慢性腹泻 病程 2月 根据临床症状分型 轻型腹泻重型腹泻大便次数 10次 日 10次 日大便量 10ml kg 次 10ml kg 次脱水症状无 不明显重度脱水中毒症状无明显 胃肠道症状 上吐下泻大便三多 量多 水多 次多 胃肠道症状和体征 全身中毒症状 发热腹胀拒食神经系统的异常表现 烦躁不安 精神萎靡 嗜睡等 全身中毒症状 发热 胃纳差或拒奶中毒性肠麻痹中枢神经系统表现 水 电解质平衡紊乱 脱水 吐泻丢失体液过
12、多和摄入量减少所致 明确脱水的程度和性质 脱水 体液总量尤其是细胞外液量的减少脱水程度 轻 中 重度 见图 脱水程度反映了腹泻到住院之前机体累积体液损失的程度记忆方法 脱水程度 失水量 占体重 轻度10 累积损失水量轻度50ml kg中度50 100ml kg重度100 120ml kg 脱水程度的初步判定 精神状态轻度稍差中度萎靡 烦躁不安重度神志不清 皮肤弹性轻度可中度较差重度极差 皮肤弹性 1 检查部位 脐旁锁骨中线上 2 判断标准 捏起后回缩时间 2S 3 治疗反应 补液后12h左右皮肤弹性恢复 4 皮肤弹性差异 新生儿 肥胖儿弹性好 营养不良者差 前囟眼窝轻度稍凹中度明显凹陷重度极度
13、凹陷 前囟 闭合时间 检查手法 眼窝 1 反映水代谢的敏感指标 体征出现较早 轻度脱水 2 判断治疗效果 治疗补液后3 4h眼窝抬起 若出现水肿 提示补Na过多 唇粘膜轻度稍干中度干燥重度干裂 哭 尿轻度有泪尿稍减中度泪少尿明显减少重度无泪 无尿或少尿 酸中毒轻度无中度轻或中度重度中或重度 末梢循环轻度好中度稍差重度极差 灰白冰冷 休克 小儿腹泻脱水程度判断及处理 腹泻无脱水的判断及处理 一般状况 良好眼窝凹陷 无口渴或饮水异常 无皮肤弹性 弹性好处理 预防脱水预防营养不良密切观察病情 腹泻有脱水的判断及处理 一般状况 烦躁或有激惹眼窝凹陷 有口渴或饮水异常 喝水有过急 烦渴皮肤弹性 皮肤恢复
14、原状较慢处理 口服补液4h后重新评估脱水情况指导家庭护理 腹泻伴严重脱水的判断及处理 一般状况 嗜睡或昏迷眼窝凹陷 有口渴或饮水异常 不能饮水或不佳皮肤弹性 弹性恢复慢 2s 处理 及时转送至有条件的医疗单位 给予静脉补液 在转院前或转院途中 指导母亲给小儿喂ORS液 脱水性质 血清钠离子高渗性脱水 150mmol L等渗性脱水130 150mmol L低渗性脱水 130mmol L 体液变化高渗性细胞内液细胞外液等渗性渗透压细胞内 细胞外细胞外液低渗性细胞外液渗透压细胞外液 v c 脱水性质的初步判断 病因高渗性高热 水丢过多补高渗液体 进水量 等渗性腹泻 呕吐等引起低渗性腹泻 呕吐时间长用
15、水多 用盐少长期禁盐 用利尿剂 临床症状高渗性较轻有高热及惊厥等渗性轻 吐泻低渗性重 皮肤干燥高渗性明显等渗性一般低渗性不明显 末梢循环衰竭高渗性不易等渗性不易低渗性易发生 营养不良患儿脱水判断注意事项 营养不良儿皮下脂肪少 皮肤弹性差 估计脱水程度往往易偏重 长期低蛋白血症 血浆稀释 血Na偏低 故多为低渗性脱水 血液较稀释 肾功能浓缩力差 尿量多正常 可影响脱水判断 电解质代谢紊乱 血清钾浓度低钾血症 3 5mmol L高钾血症 5 5mmol L 病因低钾血症呕吐 腹泻利尿剂长期使用肾小管性酸中毒高钾血症补钾过速肾上腺皮质功能肾衰少尿期 休克 临床低钾血症精神萎靡 四肢无力心音低钝 尿潴
16、留腹胀 肠麻痹膝反射减弱高钾血症不安 恐惧 昏睡心率慢或心跳骤停 EKG低钾血症 波低宽和倒置 波出现Q T间期延长ST段下降高钾血症 波高耸 波消失QRS波增宽 代谢性酸中毒 PH值7 35 7 45CO2CP18 27mmol L40 60Vol BE 3mmol L 病因 体内碱性物质大量丢失酸性物质产生过多或排出障碍长期服用酸性物质 临床症状 呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味 轻度中度重度CO2CPVol 30 4020 30 20mmol L13 189 13 9 辅助检查 大便常规潜血实验病原学检查生化检查血气分析 诊断 病程分类 急性 病程在2周以内迁延性 病程在2周至2月以内慢性 病程在2个月以上 诊断 病情分类 轻型 无脱水 中毒症状中型 有脱水或轻度中毒症状重型 重度脱水或明显中毒症状 诊断 病原学病因分类 细菌性肠炎感染性腹泻病毒性肠炎寄生虫腹泻病真菌性食饵性 饮食性 非感染性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻酶缺乏 临床初步病原分类 大便呈稀水 水样便 无或偶见少量白细胞产毒性细菌病毒肠外感染饮食性大便呈粘液 脓血便 有较多白细胞者侵袭性细菌 五 鉴别诊断
