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1、診所病人安全管理概論 台中健康暨管理學院許國敏教授 大綱 前言古老 醫療事故 的法律現代醫療事故人皆會犯錯安全事件 事故系統觀病人安全體制實地查証與基層執業經驗診所病人安全課題與對應結語 關鍵語 醫療事故醫療事件警訊事件醫療過失 疏失醫療糾紛事件 案件 前言 一 92年2月衛生署 病人安全委員會 成立 93年度推展病人安全五大目標94年度推展病人安全六大目標提昇用藥安全 落實院內感染控制 提昇手術正確性 提昇病人辦識的正確性 預防病人跌倒 鼓勵異常事件通報 前言 二 92年10日23日公告 診所安全作業參考指引93年4月29日公告 中醫醫療院所安全作業參考指引由醫院推廣至診所醫院 體制全面建構
2、診所 作業面標準化 病人安全 定義 病人在接受醫院診療過程中免於發生未預期的安全上遭致傷害的 事件 或 事故 順利達成預期之醫療目標 潛在之疾病傷害 減輕 痊癒 疾病傷害 醫療 殘廢死亡 醫療之功能 發病 康復 治療 惡化 正常健康 疾病傷害 意外 臨床醫療行為 必要之惡 危險之行為 Peril醫療環境 危機 風險 危險 四伏之狀況因子 Hazard事件 Incident 未造成明顯傷害之行為過程與結果事故 Accident 造成明顯傷害之行為過程與結果 RISK 醫療行為 危險行為 社會 文明 種族生存 生命維持 思考 學習檢討養成安全習性形成安全文化建構安全體系 安全文化 哈姆拉比Hamm
3、urabi憲法 以牙還牙 以眼還眼 典故之由來公元前1750年 約三千餘年前 巴比倫 現伊拉克 Hammurabi國王頒訂法條共282條若傷瞎他人兒子之眼 則傷其眼 196條 若傷他人之牙 則傷其牙 200條 哈姆拉比Hammurabi憲法 若手術治療成功 給銀10 西克 215條若賤民 則給銀5 西克 216條若奴隸 則給銀2 西克 217條若手術致死 或致瞎 則切其手 218條若手術致奴隸死 應賠同格之奴隸 219條 有醫療即有醫療事故與刑罰 民事賠償 存於法國魯布列博物館之HAMMURABI石碑 美國病安三大事件 1 BetsyLehaman事件 37歲 1994年11月波士頓DanaF
4、arberCancerInstitute Endoxan過量注射死亡 2 WillieKing事件 51歲 1995年2月佛州Tanpa市大學社區醫院RolandoSanchez醫師誤切右下肢 11天後拔錯另一呼吸治療病人氣管插管致死 3 BenKolb事件 7歲 1995年12月13日佛州Stuart市MartinMemorialHospital Epinephrin當成Lidocain致死 IOM報告之震撼與影響 1999年11月美國NationalAcademyofScience所屬InstituteofMedicine IOM 提出 ToErrisHuman BuildingaSafe
5、HealthSystem 報告書 2001年3月續提 CrossingtheQualityChasm ANewHealthSystemforthe21stCentury 報告 造成醫界極大之衝擊 醫療事故何其多 住院病人 2 9 3 7 藥物為因之死亡比例住院 1 854門診 1 131可預防之事故 58 70 每年死於醫療事故 四萬四千人 九萬八千人車禍死亡 四萬三千四百人乳癌死亡 四萬二千三百人AIDS死亡 六千五百人 日本醫療事故 1999年1月11日 橫濱市立醫科大學心臟瓣膜手術及肺細胞切除術病人之誤換1999年2月 東京都立廣尾醫院整型外科在中指滑膜切除術後病人誤將清除鄰床傷口之消毒
6、劑注射而死亡 2000年日本媒體醫療事故報導事件 一 4 27東京都癌研究會附屬醫院 3倍量抗癌劑致死 隔三週誤為連續三天 5 14東京醫科齒科大學醫院 安眠藥量0 5mg誤指示為5mg6 8東海大學醫學部附屬醫院 心臟病人點滴輸液過量致死6 29市立豐橋市民醫院 注射器感染一女性病人敗血症死亡7 4國立筑波大學附屬醫院檢 檢體物誤換行肺癌切除手術7 6橫濱市立大學醫學部附屬醫院 腹腔內手術遺留紗布 8 11日本大學板橋醫院 誤將降血壓劑為葡萄糖液致死8 25城南福祉醫療協會大田醫院 接錯氣切管10 7琦玉醫科大學綜合醫療中心 醫師處方錯誤女高中生致死10 17國立療養所高松醫院 腸阻塞病人
7、手術行不必要的小腸切除手術10 21神戶大學附屬醫院 手術中裝錯儀器缺氧死亡10 23三重大學醫學部附屬醫院 醫師誤將 A 型血液輸予 O 型病人致死 2000年日本媒體醫療事故報導事件 二 11 1產業醫科大學醫院 手術病人誤將棉球留置腹腔再手術11 2公立學校共濟組合近畿中央醫院 出生第四天新生兒誤予10倍量之抗生素11 7新瀉縣之癌症中心醫院 誤切除另側無癌症之乳房11 19鹿兒島縣立大島醫院 因護士聯絡錯誤O型病人輸入B型血死亡11 22高岡市民醫院 PC操作錯誤 將肌鬆弛劑 Saxin 誤為 Saxizon 致死亡12 3新瀉大學醫學部附屬醫院 發現在過去10年曾有5件手術將紗布遺留
8、體內 2000年日本媒體醫療事故報導事件 三 人皆會犯錯 高 低 平 恍惚 睡眠 工作 作業 情況與意識狀態之關係 安全 事件 事故系統觀 事故 傷害 與事件理論 1931年HEINRICH理論1 29 30055萬案例分析300件nearmiss 1969年BIRD理論1 10 30 600175萬案例分析600件nearmiss 1975年JAMES PIERSON理論1 3 50 80 400100萬案例分析400件nearmiss 1 29 300 重傷害 死亡 輕傷害 無傷害事件 1 10 600 重傷害 輕傷害 無傷害損失事件 30 財物損失 1 3 400 重傷害 輕傷害 事件
9、80 財物損失 50 緊急處理 安全事故發生的要因 不安全狀態 傷害 人Man 設備器材Machine藥材衛材Material 環境Environment 管理制度Management Software Environment Hardware Liveware Management 醫療事件及事故之處理 日本厚生省統計 年發生 事件 數約為病床數之四倍事件 Incident Nearmiss 之發掘與對應 重於事故 Accident 之事後檢討 事件 事故之檢討分析 要因分析法 一 4M1EMan 教育訓練 安全認知 意識及作業技能知識Machine 儀器設備操作 維護保養Material
10、藥材衛材 管理舆使用Method 作業處置方法Environment 醫療作業環境 消防 安全環境Management PDCA或TQM SHELModel S SoftwareH HardwareE EnvironmentL Liveware M Management 要因分析法 二 實地查證案例 一 所見事況 某以呼吸治療為核心業務之地區醫院外包清潔人員重複使用病房感染性及非感染性廢棄物垃圾筒之小垃圾袋 手部 戴手套 接觸內容物 手套成為散播病原菌之媒介病房工作人員視而不見習以為常 院內病人安全講習不同日期不同課程之紀錄照片 講員不同但黑板上之課程名稱皆相同 出席人員簽到多以印章簽之 查證
11、確認該院院內感染率高 已被列入主管機關輔導對象 實地查證案例 二 省思與檢討 治標 洗手治本委外人員教育訓練委外契約 招標規格 之檢討安全文化之植根 落實員工教育訓練 經營者之理念 價值與管理制度之建立 診所執業的經驗 62年代夏季手術後連續感染 錯怪護士消毒 刷手不佳之經驗 百密一疏亦無知 92年評審北部某參賽品質獎醫院新生兒ICU空調不符標準空氣標準 美國FEDST20913 0 5umP ft31 10 100 1000 10000 100000以Class表示 IS0FDIS 14644以0 1um m31 8級表示7級 Class10000HEPA高效率過濾網 0 3um浮遊粒子過濾
12、99 97 TB菌 0 3um正負壓及流向等 安全管理 風險管理 體系之建構 組織 委員會組織 中央 小組組織 各部科 人員 專任 兼任事件通報系統 事故通報系統 作業監察系統 資料分析 改善機制 作業規範 手冊 指引 標準書之修訂 資訊系統之運用 人員教育訓練 安全文化之培植相關委員會組織間之聯繫整合 病人安全體制示意圖 IncidentReport系統操作說明 IncidentReport系統操作說明 此項可提供您填寫藥物名稱或使用時間等 例如 Voren1Ampqd但電腦卻點成Voren1Ampqid 申訴抱怨 顧客之聲 系統化蒐集多元窗口之訊息分析檢討 改善 說明比照事件報告訊息處理
13、品質改善 預防重於治療 診所病人安全之實務課題 有限人力 財力 空間 時間 資訊情報不足 支援體系資源不足 對應之方 認知 共識 安全文化之培育 教育訓練 內部溝通 送訓參訓 回饋同仁 管理制度化 作業標準化 合理 適用化 指引 手冊 標準書 規範之訂定與確實執行 發覺 掘 異常 通報共謀改善與修正制度標準方法 診所安全作業參考指引 內容 1 通則2 護理安全作業3 藥事服務安全作業4 病歷管理作業5 感染管制措施6 檢驗作業7 放射診斷安全作業8 手術室安全作業9 麻醉安全作業10 恢復室安全作業11 產房曁婴兒房安全作業 督導 輔導 項目 1 一般環境2 醫療作業安全3 藥事作業安全4 感染管制安全5 檢驗安全作業6 產房暨婴兒室安全作業7 手術室安全作業8 放射安全作業 中醫醫療院所安全作業參考指引 參考指引內容 1 通則2 病歷管理3 中醫內科4 中醫傷科5 針灸科6 中醫婦科7 中醫兒科8 中醫護理9 中醫藥事服務10 感染管制11 檢驗作業12 放射作業 督導 輔導 項目1 一般環境2 醫療作業安全3 藥事作業安全4 感染菅制安全5 檢驗安全作業6 放射安全作業 結語 病人安全管理首在經營者正確的理念與價值觀人皆會犯錯 但錯誤是可預防診所因服務對象 功能及資源受限病人安全工作暫以作業流程管理為推展重點基本原則同 方法可多元 考慮適用性 可行性
