《局麻药毒性预防解读课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《局麻药毒性预防解读课件PPT（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、南京中医药大学附属医院麻醉科崔苏扬 区域神经阻滞麻醉局麻药中毒的处理 美国区域麻醉和疼痛学会局麻药全身毒性管理方案解读 LocalAnestheticSystemicToxicity LAST 局麻药中毒 血液中局麻药浓度超过机体耐受能力 引起中枢神经系统或心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状 LAST发生率 周围神经阻滞15 20例 万椎管内4例 万常见原因 使用过量 误入血管 注射部位吸收过快和超敏 常见因素 血浆中局麻药过多吸收与分布的速率注射的方式 IV 穿刺点注射低PaCO2加重抽搐高钾增加毒性血液高色氨酸浓度引起癫痫样抽搐 单胺氧化酶抑制剂 研究较少 临床表现 中枢神经系统 口唇
2、麻木 头痛 头晕 眼球震颤 肌肉强直 惊厥甚至昏迷 通过吸氧 镇静 稳定呼吸循环多能好转 而且药物充分代谢后恢复较好心血管系统 低血压 心动过缓 心律失常 心脏停搏 一但局麻药表现为严重的心脏毒性反应 又缺乏有效地处置手段 临床诊断 LA全身毒性的表现 体征和时机无法预测 因为目前没有一种潜在的解毒剂可用于这种威胁生命的并发症 因此 治疗LA毒性最重要的一步是诊断那些在区域阻滞后出现精神状态改变或心血管不稳定的患者 CNS症状常常比较精细或缺乏 心血管表现 特别是低血压或心动过缓 常常是严重LA毒性的表现 毒性综合症可发生在注射后的一小时甚至更长时间 CNS兴奋 激动 混乱 颤搐 癫痫 抑制
3、困倦 迟钝 昏迷或呼吸暂停 或非特异性神经表现 金属味 口周感觉异常 复视 耳鸣 头晕 是LA毒性的表现 进行性低血压和心动过缓 导致心跳停止 是严重LA心血管毒性的典型表现 心室异位节律 多形性室性心动过速和室颤也常出现 SystemicToxicity Lidocaine SystemicToxicity Bupivicaine 特殊病例报告 病例一 女性 84岁 ASAIII级 拟在腋路臂丛麻醉下行挛缩松解术1 罗哌卡因40ml 15分钟后头晕 随即意识消失 全身抽搐 2min后心电图出现室性早搏 心动过缓致心跳停止 常规复苏无效 给予20 脂肪乳100ml 持续输注200ml 10ml
4、 min 当总量达到200ml 4ml kg 心率恢复病人转入ICU后3小时拔管 未遗留神经系统缺陷 随后检查未发现心梗或肺栓证据 病例二 中年男性 采用布比卡因和甲哌卡因行臂丛神经阻滞 用药几分钟后患者发生心搏骤停 经过20min的标准化心肺脑复苏 CPCR 处理 包括多次电除颤和多次静脉注射肾上腺素 阿托品 胺碘酮以及加压素等 患者仍然处于心跳停止状态 心电图 ECG 显示间断有室速和室颤波形 给予20 脂肪乳剂100ml后 结合除颤和胸部按压15s内患者心脏恢复窦性节律 给予肾上腺素和阿托品后患者心率恢复至90次 min 继续以0 5ml kg min 的速度注射脂肪乳剂2h 患者在3h
5、后拔除气管导管 苏醒后没有遗留任何神经系统缺陷 病例三 女性患者 85岁 行右踝术后清创手术1 利多卡因 0 25 罗哌卡因 行坐骨神经 股神经阻滞 30ml 10ml 阻滞阻滞后 即刻患者抽搐 神志不清 呼之不应 BP SPO2正常丙泊酚50mg 面罩给氧 辅助呼吸 20min后手术结束 送PACU观察 苏醒后返回病房 病例四 男性 36岁 因半月板损伤行 关节镜检 半月板修整术 腰丛 坐骨神经阻滞 利多卡因300mg 罗哌卡因15omg坐骨神经阻滞结束平卧 患者意识丧失 抽搐 血压 SPO2正常 丙泊酚100mg呼吸不规则 手控辅助通气 外科医生完成手术 5minPaCO282mmHg 后
6、续几次测定仍表现为高PaCO2 较前呈下降趋势 给予脂肪乳100ml 由于没有进行气管插管 麻醉医生一直在手控辅助呼吸 直到呼吸平稳 送PACU吸氧观察 病人清醒后返回病房 回访 病人无特殊回忆 病例五 1 男性 58岁 关节镜下右侧肩部韧带修复术 曾接受冠脉移植术 间断服用硝酸甘油 阿替络尔 赖洛普利 单硝酸异硝酸脂 肠溶阿司匹林 氯吡咯雷等药 术前一周停药 EKG 右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 伴陈旧性前壁心梗 入室BP120 80 SpO298 HR60 麻醉 肌间沟臂丛神经阻滞 0 5 布比卡因20ml 1 5 甲派卡因20ml 缓慢注射 5ml回抽一次 无回血 推药时患者清醒交谈
7、 拔出针30秒后出现强制性阵发性痉挛抽搐立即面罩吸氧 并静注50mg丙泊酚 后抽搐停止 2分钟后抽搐重现 再静注100mg丙泊酚 出现血压下降 心脏停搏 病例五 2 心肺复苏 气管插管 20分钟的心肺复苏无明显效果 3mg肾上腺素 2mg阿托品 300mg胺碘酮 40u血管加压素 体外电除颤3次后间断出现室性心动过速和停搏 脉搏间断出现 20分钟后准备体外转流 给与20 脂肪乳剂100ml从外周静脉注入 继续心脏按压并除颤1次 脂肪乳剂用后15s出现窦性心率 90bpm 循环重现 持续脂肪乳剂0 5ml kg min静脉滴注2小时 2 5h后拔出气管导管 患者清醒 术后没有出现神经系统并发症
8、没有发生输注脂肪乳剂的并发症 心脏造影冠脉狭窄 LA全身毒性预防 监测ECG BP SaO2 和患者保持交流以便及时发现毒性表现 根据以下情况观察并谨慎操作 同时限制LA剂量 1 注射部位 高碳酸血症 老年 心功能差 缺血性心脏病 心脏传导阻滞 代谢性疾患或血浆蛋白异常降低 2 注射前回抽注射器 观察是否有血液或脑脊液 注射小剂量 逐渐增加 留有间隔 观察毒性症状和体征 3 使用药物标示 如含肾上腺素的LA 根据已知的反应 观察试验剂量的起效 持续和限度 判断是否有误注 注射后持续监测患者 因为峰药物浓度可持续到30分钟才出现 AmericanSocietyofRegionalAnesthes
9、iaandPainMedicineChecklistforTreatmentofLocalAnestheticSystemicToxicity特别提示 ThePharmacologicTreatmentofLocalAnestheticSystemicToxicity LAST isDifferentfromOtherCardiacArrestScenarios局麻药全身反应的药物治疗不同于其它心跳骤停的处理 处理方案步骤一 寻求帮助初期的重点气道管理 纯氧通气Seizuresuppression 苯二氮卓类 心血管不稳定 避免应用propofolAlertthenearestfacility
10、havingCPB 管理方案步骤二 心律失常的管理BasicandAdvancedCardiacLifeSupport ACLS 持续不断的心脏复苏处理避免使用vasopressin calciumchannelblockers betablockers orlocalanesthetic小剂量应用肾上腺素 用量 1mcg kg 管理方案步骤三 局部神经阻滞前核查表 1 核对病人 2 回顾过敏实验和凝血功能检查 3 再次确定外科手术步骤 4 再次确认神经阻滞计划并做局部标记 5 准备必要用品 药物和术中液体贴标签 6 准备急救用具如开放气道 吸引装置 血管活性药及脂肪乳剂 7 选择ASA推荐
11、开放静脉 镇静 吸氧装置等 8 无菌技术 双手消毒 面罩和消毒手套等 9 体位改变或者初次阻滞后 需要进行再次阻滞时可短暂休息 脂肪乳剂LE用于LAST的研究 1998年WeinbergGL在Anesthesiology上发表了脂肪乳剂 LE 布比卡因的第一个大鼠在体研究 LE预处理和复苏能够预防并治疗布比卡因诱导的大鼠心脏停搏 2006年RosenblallMA等在Anesthesiology上报道LE成功复苏布比卡因 甲哌卡因中毒的临床个案 20 英特利匹特 一种长效脂肪乳剂 开启了LE治疗LAST的临床篇章 脂肪乳剂LE用于LAST的研究 WeinbergGL 等使用生理盐水或不同浓度脂
12、肪乳剂处理 在注射布比卡因制造心跳骤停模型 比较复苏成功率和布比卡因致心跳骤停剂量 WeinbergGL VadeBoncouerTR RamarajuGA etal Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose responsetobupivacaine inducedasystoleinrats Anesthesiology 1998 88 1071Y1075 心跳骤停时血浆中布比卡因浓度 发现随着脂肪乳预处理剂量增加 心跳骤停时血浆布比卡因浓度增加 WeinbergGL VadeBoncouerTR Ramaraju
13、GA etal Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose responsetobupivacaine inducedasystoleinrats Anesthesiology 1998 88 1071Y1075 脂肪乳使布比卡因半数致死量LD50升高 WeinbergGL VadeBoncouerTR RamarajuGA etal Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose responsetobupivacaine inducedasysto
14、leinrats Anesthesiology 1998 88 1071Y1075 脂肪乳在局麻药中毒中的复苏效果 WeinbergGL VadeBoncouerTR RamarajuGA etal Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose responsetobupivacaine inducedasystoleinrats Anesthesiology 1998 88 1071Y1075 脂肪乳剂输注改变了大鼠布比卡因心跳骤停的剂量反应关系 布比卡因进入了脂质分布相 可能解释了这一结果 为解救布比卡因中毒提供了新的
15、路径 脂肪乳逆转局麻药毒性的可能机制 一 脂质复苏的假设脂肪乳可提供一种脂质吸附介质 使与心肌细胞结合的局麻药解离而返回循环中 心肌功能得以迅速恢复 输注脂肪乳后在血管内形成脂质层 使脂溶性药物如布比卡因隔离在其中 即从水相进入脂相 相对的减少布比卡因血浆中游离药物浓度 脂肪乳逆转局麻药毒性的可能机制 二 线粒体能量代谢假设局麻药抑制钙通道 肌浆网的钙释放和线粒体的内部脂肪酸输送 影响能量代谢 因此 局麻药对心肌细胞质活性的多种直接作用增加其心脏毒性 输入脂肪乳剂可能通过增加细胞内的游离脂肪酸浓度 从而逆转局麻药对心肌细胞线粒体膜的肉毒碱脂肪酰转移酶 CACT 的抑制 恢复心肌细胞通过脂肪酸氧
16、化产生ATP的能力 脂肪乳逆转局麻药毒性的可能机制 三 降低局麻药血清浓度增加代谢 再分布 或也许分隔局麻药离开受体进入组织内的脂质中 这一过程不只是从终末器官平衡转移到血浆 重新分布也许是解毒机制之一 脂肪乳对神经毒的解救 脂肪乳主要用于局麻药中毒心脏毒性的解救 而关于神经毒性已有许多的药物治疗 而对脂肪乳的疗效较少关注 Litz的研究认为脂肪乳不但可以解救心脏毒性 也可以解救神经系统毒性 扩大了脂肪乳在局麻药中毒的应用范围 意义重大 脂质在LAST中应用存在问题 一 临床有效安全剂量 二 量效关系 三 局麻药所致心跳骤停 常规CPR无效时 行CPB还是脂肪乳 问题一 目前脂肪乳只是作为经验治疗用于临床 尚无法证实其在进一步心脏复苏中的作用 有越来越多的病例报道认为脂肪乳在LAST中应用是可行的 病例报道的局麻药不只限于布比卡因 也有罗哌卡因和甲哌卡因等 事实上 其他的一些药物 维拉帕米 丁胺苯丙酮 氯丙嗪 过量亦可用脂肪乳解救 这也证实了脂肪乳的作用 问题二 通常的方法 一旦发生心血管反应 CPR仍是常规治疗手段 CPB是公认治疗LAST心跳停搏唯一有效方法 随着脂肪乳作为一种治疗
