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1、临床药师与药物安全性监护 主要内容 药物安全性概述临床药师与药物安全性监护药物安全性监护实例 药物安全性概述 药物安全性产生的原因 源于医生的药物安全性问题 1 错发 漏发 延发口服药 2 配药前后查对不清或药物的混淆 3 给药频率或给药间隔不合理 4 溶媒选择错误 5 未能注意某些药物使用中的特殊要求 如避光要求 滴速限制等 6 无菌操作不严格 7 未对病人进行用药教育或用药交代不清 源于护士的药物安全性问题 源于药师的药物安全性问题 源于患者的药物安全性问题 患者用药知识缺乏 特别是缺少安全用药的相关知识 患者的依从性差 如自行调节输液速度 自行减少或加大药品剂量 错服 漏服 随意停药 换
2、服药品等 一张致命的处方 药物安全性的管理 临床药师与药物安全性监护 临床药师的任务 临床药师的作用 美国的研究表明 每年因药源性疾病而入院治疗的达880万人次 死亡19万人 消耗资金760亿元 临床药师开展药学监护后 因药源性疾病而入院治疗人次减至350万 死亡人数减至7 9万 费用降至309亿美元 临床药师的作用 北卡罗来纳大学附属医院 ICU药师干预前后两年数据比较 患者人均药费下降33 WeantKA etal Costeffectivenessofaclinicalpharmacistonaneurosurgicalteam Neurosurgery65 946 951 2009 干
3、预前后ADE发生率下降到原来的1 3 每100张床位药师配备数由1名增至5名 其ADR发生率可减少48 BondCA etal Clinicalandeconomicoutcomesofpharmacist managedantimicrobialprophylaxisinsurgicalpatients AmJHealth SystPharm 2007 64 1935 42BondCA etal ClinicalPharmacyServices PharmacyStaffing andHospitalMortalityRates Pharmacotherapy2007 27 4 481 49
4、3 临床药师的作用 浙大一院ICU药师参与前后ME的对比研究 药师参与后 ME降低约3 65倍 我院临床药师的工作 男性 64岁 PCI术后 双抗治疗 某日测INR7 36 考虑与舒普深用药10天有关 且患者纳差 建议补充维生素K 医师问是否用20mg维生素K1 药师建议10mgVK1静滴 医师采纳 第2日查INR降至1 67 患者 男 85岁 因 胸闷 胸痛1天 再发加重1小时 由神经外科转入心内科 2015年11月1日患者因 车祸至全身多发伤1天 入神经外科 11月8日1时左右无明显诱因出现胸闷 胸痛 持续约1小时后自行缓解 18时左右再次出现上述症状 急查肌钙蛋白T0 251ng ml
5、NT proBNP1785pg ml 考虑急性心肌梗死 遂转入心内科继续治疗 转入心内科后予以药物治疗 阿司匹林肠溶片 拜阿司匹林 100mgpoqd 硫酸氢氯吡格雷片 波立维 75mgpoqd 等等 患者仍间断发作胸闷 胸痛 查血小板活化 ADP激活后CD62P阳性率为83 36 提示血小板抑制较差 临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测 医师采纳 检测结果显示 该患者CYP2C19基因型为 2 2 636GG 681AA 提示CYP2C19酶活性差 属于慢代谢型 根据基因检测结果 药师建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛 医师采纳 11月12日起将硫酸氢氯吡格雷片更换为替格瑞洛片9
6、0mgpobid 患者未再述胸闷 胸痛等不适 CYP2C19基因检测后氯吡格雷更换为替格瑞洛 我院临床药师的工作 药学监护路径的制定 支气管哮喘 支气管扩张 结核性胸膜炎 糖尿病 肾病综合征 肾功不全 乙型肝炎等疾病的药学监护路径 我院临床药师的工作 环孢素 他克莫司 西罗莫司 地高辛 茶碱 丙戊酸 卡马西平 苯妥英 甲氨蝶呤等 最长监护20余年 特殊药物的药学监护 我院临床药师的工作 器官移植患者 肾功异常 肝功异常 妊娠期 哺乳期妇女 特殊人群的药学监护 我院临床药师的工作 对孕妇的用药监护 顾某 女 30岁 肾移植术后4年余 2012年10月28日因妊娠38周入院 平素服环孢素 赛可平
7、强的松三联免疫治疗 10月30日查环孢素浓度116 6ng ml 欲行剖宫产术 请临床药师会诊 产后用药指导 患者11月1日行剖宫产术 娩出一男性活婴 11月6日复查环孢素浓度194 3ng ml 二次会诊意见 环孢素浓度高于治疗窗 100 150ng ml 建议将环孢素减少至150mg 早 125mg 晚 一周后复查血浓度 病危 严重药源性疾病 院内或院外会诊等 特殊病种的药学监护 我院临床药师的工作 某年某院19例克林霉素不良反应的表现 药物安全性监测 5例克林霉素相关严重ADR的情况 药物安全性监护实例 典型病例1 过敏性紫癜急性肾功能衰竭 环丙沙星 诺氟沙星 病情概述 患者 女 67岁
8、 急性胃肠炎入院 晚间23 00用0 2 环丙沙星注射液100ml静滴 口服诺氟沙星0 2g 3 日 次日8 00再用环丙沙星静滴 第1次输液时感手背及面部发痒 第2次输液后即刻出现双面颊 双手背 双下肢 双足对称性出血性紫癜 尿量减少 500ml 24h 白细胞12 3 109 L 中性91 Plt37 109 LBUN20 25mmol L Cr278 7 mol L 大便潜血试验阳性 诊断 药物性血小板减少性紫癜 急性肾功能衰竭 急性胃肠炎 分析 治疗原则 临床药师参与制定的治疗方案 停用喹诺酮类药物 10 GS250ml 地米10mg VD 1 日 5d 10 GS250ml Vc3g
9、 VD 1 日 14d 泼尼松10mg 3 日 14d 10mg 2 日 3d 云南白药0 5g 3 日 12d 阿伐斯汀 新敏乐 8mg 3 日 14d 10 枸橼酸钾10ml 3 日 14d 结果 18d皮疹消褪 血小板 肾功正常 典型病例2 病情概述 患者 男 72岁 因左额顶枕部慢性硬膜下血肿急诊行 钻孔引流术 术后当日给予头孢哌酮舒巴坦钠 醋苷氨酸乙二胺注射液 三磷酸腺苷辅酶胰岛素静滴 苯巴比妥钠肌注 术后第2日 输完头孢哌酮舒巴坦钠时感全身皮肤发痒 未见皮疹 输入三磷酸腺苷辅酶胰岛素后左臂出现大水疱 红 肿 起水疱疹 立即停止输液 后皮肤损伤逐渐加重 四肢躯干出现多处大水疱 有的破
10、溃 尼氏征阳性 患者50年前因外伤用药发生过严重过敏反应 半年多才治愈 此后很少生病和用药 诊断 大疱型表皮坏死性松解症 临床药师全程参与的治疗经过 1 全身皮肤按烧伤常规清洁级换药及护理 支架烤灯床 2 氯雷他定10mg qd 雷尼替丁200mg 静滴 qd 复方氢氧化铝片0 5g tid 3 甲强1g静滴 qd 3天 后改为地塞米松10mg静滴 bid 3天后改为15 13 11 8 5 2mg d 各用药3天 后改为口服地塞米松0 75mg 0 375mg 各三天 1 住院期间 WBC15 73 109 L N0 9122 住院期间发生血浆和鱼腥草过敏 3 未使用抗菌药物 未感染 4 40天后表皮脱落 长出新皮肤 临床药师全程参与的治疗经过 第18天手部 第29天手部 治疗团队与安全用药 加强医 药 护团队合作全员全方位防范用药风险促进合理用药 敬请批评指正
