《精编》肝的疾病治疗方法分析

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1、第二节肝的疾病 1 由一组肝炎病毒 传染病无性别 年龄差异2 病理 以肝实质细胞变性坏死为主 变质性炎3 临床 全身乏力 食欲下降 上腹不适 肝大 肝功障碍4 分型 甲 乙 丙 丁 戊 庚等 一 病毒性肝炎 一 概述 二 病因和发病机制1 肝炎病毒 甲 乙 丙 丁 戊 庚型 HAV HGV 甲 丙 丁 戊 庚 RNA病毒乙 DNA病毒 2 发病机制1 肝细胞损伤机制细胞免疫HBV 肝细胞内复制 肝细胞 肝细胞膜内HBsAg残存病毒入血 刺激机体免疫功能体液免疫杀伤病毒肝细胞损伤 2 乙肝的发病机制 T细胞功能正常病毒量多毒力强 重型肝炎病毒量少毒力弱 急性病毒量甚少毒力弱 轻型或亚临床型 T细

2、胞功能不足 病毒持续繁殖反复损伤肝细胞 慢性肝炎T细胞功能缺陷 病毒持续增殖 病毒携带者 肝细胞损伤 各型肝炎病毒的特点 肝炎病毒型病毒大小 性质传染途径 HAV27nm 单链RNA肠道 易暴发流行 HBV43nm DNA密切接触 输血 注射HCV30 60nm 单链RNA同上HDV缺陷性RNA同上HEV32 34nm 单链RNA肠道 易暴发流行 HGV单链RNA输血 注射 三 基本病变以肝细胞变性 坏死为主 炎细胞浸润 肝细胞再生及纤维组织增生 1 肝细胞变性1 胞浆疏松化和气球样变 水样变 气球样变 溶解坏死气球样变 ballooningchange 肝细胞水样变性 细胞肿大如球形 胞浆透

3、明EM 内质网 线粒体扩张 2 脂肪变3 嗜酸性变及嗜酸性坏死 多累及单个或几个肝细胞 2 肝细胞坏死1 嗜酸性坏死肝细胞胞浆浓缩 嗜酸性 颗粒消失 胞核浓缩消失 深红色均染圆形小体 嗜酸性小体 Councillmanbody 其实质为单个细胞的凋亡 2 点状坏死 肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死 3 碎片状坏死 piecemealnecrosis 肝小叶周边肝细胞界板破坏 界板肝细胞灶状坏死 4 桥接坏死 bridgingnecrosis 小叶中央静脉与汇管区间 二个小叶中央静脉之间 二个汇管区间出现肝细胞坏死带 5 亚大块坏死 submassivenecrosis 和大块坏死 mass

4、ivenecrosis 3 炎细胞浸润汇管区小叶内 T淋巴细胞 单核细胞 坏死处 中性粒细胞 4 肝实质细胞再生及间质反应性增生1 肝实质细胞再生在肝炎恢复期或慢性期肝细胞坏死后 界板存在 由邻近肝细胞再生修复 细胞增大 核深染 双核 胞浆嗜碱 2 Kupffer细胞增生肥大 单核巨噬细胞系统反应 吞噬细胞 游走 3 肝星状 贮脂细胞 细胞增生 肝星状 贮脂 细胞 肌纤维母细胞 合成胶原 纤维组织增生 肝硬化及肝纤维化 特征性病变 急性普通型肝炎 肝细胞疏松化 气球样变 点状坏死 嗜酸小体 重型肝炎 肝细胞大块坏死 和亚大块坏死 四 临床病理类型各型肝炎 临床表现 病变基本相同分类 病因 甲

5、乙 丙 丁 戊 庚 普通型 重型 急性 无黄疸型 黄疸型慢性 轻 中 重度 急性亚急性 1 急性普通型肝炎 最常见1 黄疸型 多见甲 乙 戊型 病变重 病程短无黄疸型 我国此型多见 多见乙型 部分丙型 2 病变 光镜 a肝细胞变性 胞浆疏松化 气球样变b肝细胞坏死 点灶状 嗜酸性小体c炎细胞浸润 汇管区 肝小叶内 急性肝炎 肝细胞索网状纤维支架完整 肝细胞再生 可恢复原结构功能 肉眼 体积 黄或灰黄 3 临床病理联系肝细胞变性 肿胀 肝 被膜紧张 疼痛肝细胞坏死 谷丙转氨酶 肝功异常胆红素摄取 结合 分泌障碍黄疸毛细胆管受压 4 结局 多数半年内恢复 部分 乙 丙型 一年乙型5 10 丙型50

6、 慢性极少数 重型 2 慢性普通型肝炎病程 半年1 轻度慢性肝炎 病变肉眼 肝大 表面光滑 光镜 肝细胞变性 坏死轻 点灶状及轻度碎片状坏死汇管区 小叶内炎细胞浸润汇管区及周围纤维化 小叶结构完整 临床 症状轻 轻度乏力 食欲下降 肝区不适 肝功轻度异常 2 中度慢性肝炎 病变肉眼 肝大 表面光滑 光镜 肝细胞变性 坏死明显 桥接及碎片坏死汇管区 小叶内炎细胞浸润较明显纤维间隔形成 小叶结构大部分保存 临床 轻 重度之间 3 重度慢性肝炎 病变肉眼 肝大 不光滑 颗粒状 硬光镜 坏死广泛 重度碎片状 广泛桥接坏死 汇管区小叶内炎细胞浸润明显肝细胞再生 坏死区 不规则小叶周边坏死区纤维组织 小叶

7、内伸展 分割小叶 假小叶 临床 症状明显 肝功异常 肝脾大 蜘蛛痣 毛玻璃样肝细胞 groundedhepetocyte 多见于HBsAg携带者 慢性肝炎患者LM 肝细胞胞浆内充满嗜酸颗粒 不透明似毛玻璃样EM 免疫酶标与免疫荧光法可呈HBsAg阳性反应 HBsAg呈线状或小管状积存在内质网池内 3 重型病毒性肝炎1 急性重型肝炎 少见 暴发型 起病急 发展快 病死率高 病变肉眼 肝体积显著缩小 重量至600 800克 质软 被膜皱缩 切面黄色 急黄色肝萎缩 红褐色 红色肝萎缩 光镜 肝细胞广泛坏死 肝索解离 2 3肝实质 肝窦扩张 充血 出血Kupffer细胞增生 肥大 吞噬色素汇管区 小叶

8、区 淋巴细胞 巨噬细胞肝细胞再生 不明显 临床 肝细胞性黄疸 胆红质大量入血 肝细胞溶坏 出血倾向 凝血因子合成障碍肝功衰竭 代谢产物解毒功能下降肾衰 肝肾综合征 胆红素代谢障碍 血液循环障碍DIC 肝细胞坏死 内皮细胞损伤 激活凝血系统 2 亚急性重型肝炎 多为急重迁延 少数直接为亚急肝肉眼 肝体积缩小 皱缩 黄绿色 光镜 新旧不等的大片状肝细胞坏死 面积 50 亚大块坏死肝细胞结节状再生 网状支架塌陷及纤维化 肝细胞再生失去依托炎细胞浸润 小叶内外 二 酒精性肝病 慢性酒精中毒 脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝硬化 发病机制 乙醇 乙醛 乙酸 辅酶 NAD 还原型辅酶 NADH 脂质合成 周围

9、组织脂肪分解 肝细胞内游离脂肪酸 脂肪酸氧化 脂肪酸 乙醛 微管蛋白 加合物 脂蛋白输出 肝细胞膜及骨架破坏 1 脂肪肝 肝细胞脂肪变性 水变性 大黄肝2 酒精性肝炎 散在肝细胞脂肪变性 水变性 变性的肝细胞中有酒精透明小体 Mallorybody 肝细胞点状坏死 窦周及中央静脉周纤维组织增生 3 酒精性肝硬化 门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 三 肝硬化 livercirrhosis 一 概述1 概念 各种原因 肝细胞变性 坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生 三种改变交错进行 肝硬化 2 临床 门脉高压症 肝功障碍3 分类 病因 病毒性肝炎性 酒精性 胆汁性 淤血性 寄生虫性 形态 小结节型

10、3mm 大小结节混合型 不全分隔型我国常用 病因 病变 门脉性 坏死后性 胆汁性 淤血性 寄生虫性 色素性 二 病因和发病机制1 病因1 病毒性肝炎 乙型 肝硬化中HBsAg阳性率76 7 慢性丙型肝炎20 30 发展为肝硬化 2 慢性酒精中毒 西方国家主要原因 占60 70 3 血吸虫病4 肝内外胆汗淤滞5 药物及毒物中毒 2 发生机制 炎细胞 TNF IL 1 IL 6 TGF 肝星状细胞 Kupffer细胞 内皮细胞 肝细胞 胆管上皮细胞 细胞因子 肝星状细胞 细胞外基质的破坏 毒素对肝星形细胞的直接刺激 肝星状C 肌纤维母细胞网状支架塌陷 网状纤维融合 肝纤维化 纤维条索未形成间隔而改

11、建小叶结构 纤维间隔 小叶结构循环被改建 肝硬化 肝细胞再生 胶原纤维 贮脂细胞 型胶原纤维 无细胞硬化 纤维母细胞 肝细胞变性 坏死 三 临床病理类型和病变1 门脉性肝硬化 La nnec肝硬化临床上最常见 1 肉眼早中期 体积正常或略增大质地稍硬晚期 体积 重量 硬度 表面 小结节状或颗粒状切面 圆或类圆结节 1 0cm 大小较一致 2 光镜 假小叶 Pseudolobule 正常肝小叶结构破坏 广泛增生纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等 圆或椭圆形肝细胞团 特点 中央静脉偏 多 无 有时包绕有汇管区肝细胞脂肪变或坏死肝细胞结节状再生 肝细胞排列紊乱 细胞较大 核大 染色深 双核

12、 纤维间隔 较薄且均匀新生小胆管假胆管 来源于胆管上皮 无腔淋巴细胞 单核细胞浸润 2 坏死后性肝硬化 postnecroticcirrhosis 肝实质大片坏死 纤维组织增生 肝细胞再生 肝炎病毒 主要乙 丙型亚急性重型肝炎戊型肝炎妊妇多为重型爆发型肝炎 坏死后性肝硬化药物中毒 中毒性肝坏死 1 肉眼 小 轻 硬 表面结节大小不等 6cm 肝变形切面 结节由较宽大的纤维条索包绕2 光镜 假小叶大小不等 纤维间隔宽 且宽窄不一 小胆管 炎细胞 门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同 结节新生小胆管炎细胞汇管区集中 门脉性 坏死后性 小 大小较一致 大 大小不一致 薄 均匀 宽 不一 纤维间隔 3

13、 胆汁性肝硬化 biliarycirrhosis 1 继发性胆汁性肝硬化胆石 肿瘤压迫肝外胆管胆总管 囊肿 纤维化 病变1 肉眼 肝 表面平滑或细颗粒 深绿或绿褐色 切面结节小 纤维间隔细 2 光镜 肝细胞浆内胆色素沉积 羽毛状变性和坏死胆汁外溢 胆汁湖纤维组织增生 硬化较门脉性和坏死后性轻 2 原发性胆汁性肝硬化少见1 病因 不清 可能与自身免疫有关2 病变 非化脓性破坏性胆管炎 汇管区小胆管上皮空泡变性 坏死 淋巴细胞细胞浸润 纤维组织增生 胆汁性肝硬化 四 临床病理联系1 门脉高压症 portaclhypertension 假小叶形成肝纤维化 压迫小叶下静脉 窦后 中央静脉 肝窦受压 门

14、脉回流受阻 1 原因 肝动脉 小叶间动脉 营养血管 压力高 异常吻合支门静脉 小叶间静脉 机能血管 压力低 门脉压 2 临床表现 脾肿大 白髓 或纤维化 红髓含铁血黄素沉积 纤维组织 贫血 出血倾向 脾功亢进 胃肠淤血 粘膜水肿 食欲 消化 腹水 门脉系淤血 胃肠淤血水肿 肠系膜毛细血管压力 通透性 肝细胞合成白蛋白 低蛋白血症 胶体渗透压 肝灭活激素功能 醛固酮 抗利尿激素 水钠潴留 侧支循环形成胃冠状静脉 食道下段静脉 奇静脉 上腔静脉 门脉系 曲张 破裂 大呕血 死因 肠系膜下静脉 直肠上静脉 直肠静脉丛 直肠下静脉 下腔静脉 曲张 破裂 便血 贫血 脐静脉 腹壁静脉 上 下腔静脉 脐周

15、静脉网 曲张 海蛇头 2 肝功能不全1 睾丸萎缩 男子乳腺发育 雌激素灭活 2 蜘蛛痣 雌激素 小动脉末梢扩张3 出血倾向 鼻 牙龈 粘浆膜 皮下合成凝血因子 纤维蛋白原 脾功能亢进破坏血小板 4 肝细胞性黄疸 晚期 肝细胞坏死 胆汁淤积5 肝性脑病 肝昏迷 肠含氮物在肝解毒 氨中毒侧支循环 有毒物直接 脑神经精神综合征 五 结局1 相对稳定2 死因 肝昏迷消化道出血 肝癌 感染 四 原发性肝癌 primarycarcinomaoftheliver 一 概述1 肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤2 临床 肝大 疼痛 黄疸 腹水 中年 男 女 二 病变1 肉眼1 早期肝癌 单个癌结节 3cm 瘤

16、结节 2个 D总和 3cm 界清 无出血 坏死 常无临床症状 血清AFP可阳性 5年生存率75 2 中晚期肝癌 三型 巨块型可达儿头大 多右叶 出血坏死 卫星结节 不合并肝硬化或轻度硬化 多结节型最多见多个散在 圆或椭圆 大小不等多合并较重肝硬化 弥漫型少见弥漫分布 无明显结节或极小结节常合并肝硬化 2 组织学类型1 肝细胞癌 最多见 由肝细胞发生分化好 以肝索结构分化差 索状 腺样 实体 小细胞 透明细胞型 纤维板层癌 肝细胞癌 肝细胞癌 2 胆管癌 较少见 肝内胆管上皮发生 多为腺癌3 混合性肝癌 最少见 肝细胞癌 胆管细胞癌 胆管上皮癌 3 蔓延和转移1 直接 肝内 肝周2 淋巴道 肝门 上腹部 腹膜后淋巴结3 血道 肝 肺 肾上腺 脑 骨门V 肝内多发转移结节 4 临床病理联系肝硬化病史 进行性消瘦 肝区疼痛 肝迅速增大 黄疸 腹水 AFP 癌结节破裂 大出血肝昏迷 5 病因及发病机制1 病毒性肝炎 乙肝与肝癌关系密切肝癌病例HbsAg阳性率81 82 国外报道高发区60 90 肝癌来自HBV感染HBV基因整合 肝癌细胞DNA中 X基因处 HBxAg表达异常 癌变 HCV感染肝