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1、2015专家解读 乙肝防治指南 经典版 5 28 2020 1 言之有据 依据循证医学原则重视预防 强调新生儿的接种接轨国际 突出抗病毒的治疗博采众议 个别内容尚存争议通俗易懂 文字力求规范简洁帮助决策 并非强制防治标准 5 28 2020 2 特点 5 28 2020 3 依据 StraderDB etal Hepatology 2004 39 1147 1171 5 28 2020 4 一 病原学 HBV病毒结构示意图 电镜下HBV颗粒 5 28 2020 5 一 病原学 HBV感染过程 cccDNA 共价闭合环状DNA 5 28 2020 6 一 病原学 HBV基因组结构 HBV含4个部
2、分重叠的开放读码框 ORF 即 前S S区 前C C区 P区和X区前C区和基本核心启动子 BCP 的变异可产生HBeAg阴性变异株P基因变异主要见于POL RT基因片段 在LAM治疗中 最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDDS基因变异可导致隐匿性HBV感染 HBsAg阴性 5 28 2020 7 一 病原学 根据HBV全基因序列差异 8 或S区基因序列差异 4 目前HBV分为A H八个基因型 各基因型又可分为不同亚型 我国主要是B和CIFN治疗HBV应答率 A D B C A D B C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定准种 以一优势株为主的相关突变株病毒群65 10h 煮沸10min
3、或高压蒸气均可灭活HBV 5 28 2020 8 一 病原学 全球20亿曾感染HBV 慢性HBV感染者3 5亿我国属HBV感染高流行区 一般人群HBsAg阳性率为9 09 接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4 51 和9 51 HBV主要经血和血制品 母婴 破损的皮肤和黏膜及性接触传播 日常工作或生活接触一般不会传染HBV 经吸血昆虫传播未证实 5 28 2020 9 二 流行病学 5 28 2020 10 免疫清除期 非活动或低复制期 再活动期 不治疗但应检测 免疫耐受 需治疗 不治疗但应检测 需治疗 HBV携带者HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT 肝活检 三 自
4、然史 HBeAg 慢乙肝HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT AST 肝活检 HBeAg 慢乙肝HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT 肝活检 非活动状态HBsAg携带者HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT AST 肝活检 5 28 2020 11 急性HBV感染 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 失代偿期肝硬化5年病死率70 86 代偿期肝硬化5年病死率14 20 青少年和成人期5 10 12 25 5年 6 15 5年 25 30 婴幼儿期 三 自然史 发生肝硬化的高危因素包括 病毒载量高 HBeAg持续阳性 ALT水平高或反复地波动 嗜酒 合并HCV HDV或HIV感染等 H
5、BeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于HBeAg阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素 肝硬化患者发生HCC高危因素包括 男性 年龄 嗜酒 黄曲霉素 合并HCV或HDV感染 持续肝脏炎症 持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等 5 28 2020 12 三 自然史 乙型肝炎疫苗预防 自2005年6月 我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿 其次为婴幼儿和高危人群 全程共3针 按照0 1 6个月程序 新生儿要求在出生后24hr内接种 单用疫苗阻断母婴传播保护率87 8 联合HBIG保护率95 97 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年 5 28 2020 13
6、 四 预防 卫生部2006年1月28日正式印发 2006 2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划 卫疾控发 2006 39号 采取免疫预防为主 防治兼顾的综合措施 优先保护新生儿和重点人群 有效遏制乙肝的高流行状态规划具体目标 1 5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1 以下2 全人群乙肝表面抗原携带率降至7 以下3 全人群乙肝表面抗原携带率已低于7 的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点 5 28 2020 14 介绍 2006 2010年全国乙型肝炎防治规划 传播途径预防 大力推广安全注射 包括针刺的针具 对牙科器械 内镜等医疗器具应严格消毒 严格防止医源性传播 理发 刮脸 修脚
7、 穿刺和纹身等用具应严格消毒 注意个人卫生 不共用剃须刀和牙具等用品 进行正确性教育 对HBsAg阳性孕妇 应避免羊膜腔穿刺 并缩短分娩时间 保证胎盘的完整性 尽量减少新生儿暴露于母血的机会 5 28 2020 15 四 预防 意外暴露HBV后预防 血清学检测 立即检测HBsAg 抗 HBs ALT等 并在3和6个月内复查 主动和被动免疫 如已接种过乙肝疫苗 且已知抗 HBs 10mIU ml者 可不进行特殊处理 如未接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗 HBs 10mIU ml或抗 HBs水平不详 应立即注射HBIG200 400IU 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20 g 于1和6个月后分别接
8、种第2针和3针乙肝疫苗各20 g 5 28 2020 16 四 预防 对患者和携带者的管理 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时 应按照传染病防治法及时向疾病预防控制中心 CDC 报告 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业 如服兵役等 以外 可照常生活 学习和工作 但要加强随访 乙肝患者和携带者的传染性 主要取决于血液中HBVDNA水平 与血清ALT AST或胆红素水平无关 5 28 2020 17 四 预防 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月 现HBsAg和 或HBVDNA仍阳性者 可诊断为慢性HBV感染 5 28 2020 18 五 临床诊断 慢性乙型
9、肝炎 隐匿性慢性乙肝 乙型肝炎肝硬化 携带者 慢性HBV携带 耐受 非活动性HBsAg携带 HBeAg HBeAg 慢性HBV感染 代偿期 失代偿期 HBsAg HBVNDA 根据肝功能损害程度分为轻度 中度 重度 分为活动期 静止期 ALT正常 慢性乙型肝炎 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg HBVDNA和HBeAg阳性 抗 HBe阴性 血清ALT持续或反复升高 或肝组织学检查有肝炎病变 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBVDNA阳性 HBeAg持续阴性 抗 HBe阳性或阴性 血清ALT持续或反复异常 或肝组织学检查有肝炎病变 5 28 2020 19 五 临床诊断
10、乙型肝炎肝硬化弥漫性纤维化 假小叶形成 代偿期肝硬化 一般属Child PughA级 可有轻度乏力 食欲减退或腹胀症状 ALT和AST可异常 但尚无明显肝功能失代偿表现 失代偿期肝硬化 一般属Child PughB C级 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血 肝性脑病 腹水等严重并发症 多有明显肝功能失代偿 5 28 2020 20 五 临床诊断 携带者 慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBVDNA为阳性 HBeAg或抗 HBe阳性 但1年内连续随访3次以上ALT和AST均在正常范围 肝组织学检查无异常 非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性 HBeAg阴性 抗 HBe阳性或阴性 HBV
11、DNA检测不到或低于最低检测限 1年内连续随访3次以上ALT均在正常范围 肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数 HAI 4或其他的半定量计分系统病变轻微 5 28 2020 21 五 临床诊断 隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性 但血清和 或 肝组织中HBVDNA阳性 并有慢性乙型肝炎的临床表现 患者可伴有血清抗 HBs 抗 HBe和 或 抗 HBc阳性 另约20 隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外 其余HBV血清学标志均为阴性 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 5 28 2020 22 五 临床诊断 生化学检查 ALT AST 一般可反映肝细胞损伤程度 最常用 血
12、清胆红素 BIL 通常与肝细胞坏死程度有关 凝血酶原时间 PT 反映肝脏凝血因子合成功能 胆碱酯酶 ChE 反映肝脏合成功能 可作参考 白蛋白 ALB 反映肝脏合成功能 A G可作参考 甲胎蛋白 AFP 出现明显升高往往提示发生HCC 5 28 2020 23 六 实验室检查 轻度 病情较轻 症状不明显或虽有症状 体征 但生化指标仅1 2项轻度异常者中度 症状 体征 实验室检查在轻度和重度之间重度 有明显或持续肝炎症状 如乏力 纳差 腹胀 便溏等 可伴有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者 实验室检查血清ALT反复或持续升高 白蛋白降低或A G比例异常 丙种球蛋白明显
13、升高 凡白蛋白 32g L 胆红素 85 5 mol L 凝血酶原活动度60 40 三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度 5 28 2020 24 介绍 慢性病毒性肝炎的临床分型 5 28 2020 25 介绍 乙肝实验室检查异常程度参考指标 HBV血清学检测 HBV血清学标志包括 HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc和抗 HBcIgM HBV血清学标志检测 酶免疫法 EIA 放射免疫法 RIA 微粒子酶免分析法 MEIA 化学发光法 HBsAg血清学转换 HBsAg转阴的同时抗 HBs转阳 HBeAg血清学转换 HBeAg转阴的同时抗 HBe转阳 5 28 202
14、0 26 六 实验室检查 HBVDNA 基因型和变异检测 HBVDNA定性和定量检测 反映病毒复制的情况 HBV基因分型 基因型特异性引物PCR法 限制性片段长度多态性分析法 线性探针反向杂交法 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法 基因序列测定法 HBsAg耐药突变株检测 HBV聚合酶区基因序列分析法 限制性片段长度多态性分析法 荧光实时PCR法 线性探针反向杂交法等 5 28 2020 27 六 实验室检查 可对肝脏 胆囊 脾脏进行B超 电子计算机断层扫描 CT 和磁共振成像 MRI 等检查影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等 5 28 20
15、20 28 七 影像学诊断 慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是 明显的汇管区炎症 浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞 炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎 又称碎屑样坏死 PN 肝细胞炎症坏死 汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积 肝纤维化及纤维间隔形成 如进一步加重 可引起肝小叶结构紊乱 形成假小叶并进展为肝硬化 5 28 2020 29 八 病理学诊断 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达 HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型 以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃 HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV慢性乙肝肝组织炎症坏
16、死分级 G 纤维化程度分期 S 可参照2000年 国际上常用KnodellHAI评分系统 5 28 2020 30 八 病理学诊断 5 28 2020 31 介绍 H E染色病理切片 中度慢性乙型肝炎 肝腺泡内炎症较明显 界面炎症向腺泡内发展成P P桥和P V P桥 肝小叶 P P V 中央静脉 肝细胞索 门管区 5 28 2020 32 介绍 慢性肝炎炎症活动度 G 分级标准 5 28 2020 33 介绍 慢性肝炎纤维化程度 S 分期标准 慢性乙肝治疗的总体目标是 最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙肝治疗包括抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化和对症治疗 抗病毒是关键 5 28 2020 34 九 治疗的总体目标 抗病毒治疗的一般适应证 HBVDNA 105拷贝 ml HBeAg 者HBVDNA 104拷贝 ml ALT 2 ULN 如IFN治疗 ALT 10 ULN TBIL 2 ULN ALT 2 ULN但肝组织学KnodellHAI 4或
