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1、尸体器官移植的伦理问题随着手术治疗更广和更深的发展以及免疫抑制剂的改进和医学美容服务的大量开展，近50年来各种器官移植手术和近20年来美容手术陆续实施，并成为医学领域最引人注目的进展之一，这使许多难以治愈的病人得以生存或康复或获得美好与幸福。但是，器官移植和医学美容也带来了许多伦理问题，给医务人员提出了新的道德要求。 一、器官移植的历史概况器官移植（Organ transplantation）是摘除人体的某一器官并把它置于同一个（自体移植）或同种另一个体（同种异体移植）、或不同种个体（异体移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。器官移植是医学高科技发展的成果之一。（一）器官移植的历史皮肤移
2、植在古代就有成功的记载，角膜移植开展也较早。19 世纪的欧洲，人们为了实现以新的器官替换功能低下的器官的愿望，进行了新的器官移植的实验研究。首先是维也纳的外科医生Vilman进行了肾移植试验。他把摘除的肾移植到同一条狗的颈部。从生物体内取出器官移植于其它部位，并使之具有功能，这在当时具有划时代的意义。20世纪30年代开始了同种肾移植的研究，1954年美国的莫雷（Murray）成功地完成了同卵双生子之间的肾移植并获得了长期存活，1962年他又用尸体肾进行同种异体移植获得了成功。近年来，许多国家将肾移植作为常规治疗终末期肾病的有效手段，受术者的年龄范围也在扩大，随着器官移植技术的进步，其他器官的移
3、植也获得迅速的开展。1963年，美国的施塔基（Starge）首次开展了同种异体肝移植，同年，哈代（Hardy）首先开展了同种异体肺移植；1967年，南非的巴纳德（Barnard）首先实施同种异体心脏移植成功，自此之后，心脏移植存活率逐渐提高移植的总例数也在不断增加；1967年，美国的凯利（Kelly）首先报告了同种异体胰腺移植成功的报告，用于治疗晚期胰岛素依赖型糖尿病；1971年，美国汤玛斯（Thomas）最先成功地进行了同种异体骨髓移植，目前该项技术已成为治疗急、慢性白血病、重症再生障碍性贫血、急性放射病 及重症联合免疫缺陷的有效方法。除以上器官的移植外，其它像脾脏、肾上腺、胸腺、甲状旁腺、
4、睾丸等的同种异体移植都在开展，同时多器官的同种异体联合移植也在研究和应用中，人工器官和异种器官移植也在积极的实验中。我国器官移植起步较晚，同种异体肾移植始于20世纪60年代，迄今各种器官移植也陆续开展起来，有些项目已达到国际先进水平。但就总体水平上看，我国与发达国家相比仍有一定差距。（二）器官移植的发展趋势为减少免疫排斥反应，器官移植最重要的前提之一就是阐明抑制免疫机制，研究器官组织相容性，开发新的免疫抑制技术。随着分子遗传学、生物基因工程学、免疫生物化学的进步，对HLA领域已能进行详尽的分析。日本早就对仔猪已做成HLA的基因图，并对其基因和功能进行了研究。世界很多科学家认为采用遗传工程方法，
5、可以培育家畜，然后将其器官移植到人体，而不产生排斥反应。自20世纪60年代以来已有数十人接受动物器官移植手术，几年前美国匹茨堡的医生进行了第一例把狒狒的肝脏移植到人身上的手术，使患者复活了一个多月，这类手术的成功率，从当前来讲还是很低的。20世纪70年代环孢霉素在临床上的应用，对器官移植影响很大，它可以明显抑制参与排斥反应的机体免疫细胞的活体，保护移植脏器，随其在临床上的广泛应用，使同种器官移植取得了划时代的进步。据1973年全球移植中心记录，当时世界上已有40余万例病人接受了同种器官移植，并有大批20年、30年以上长期存活率。但其副作用和预期后果存在严重问题，如肾脏毒性，淋巴瘤（2%），多毛
6、、震颤、高血压等。科学家正在探求新的投药途径和剂量（如多种免疫抑制剂联合用），研制对供体使用环孢霉素做对照，发现疗效无差异，而且避免了环孢霉素的副作用，但重症感染多。术后医生通过淋巴照射等技术及其相关研究，以此开拓免疫抑制剂的新途径。1992年美国福斯门教授成功地把人体胰腺细胞移植入小鼠体内，并且持续释放胰岛素6个多月，用老鼠的抗体把人体细胞处理一下，老鼠的免疫系统对外来的细胞竟然识别不出来，排斥反应也就避免了。这项发现，对未来的器官移植成功率将产生重大影响。因现今世界各主要发达国家每年都有上万例移植手术，每位病人都必须用药物抑制自身免疫系统对移植进来器官的排斥反应，而这实际上破坏了病人免疫系
7、统抵御疾病的能力，使其很容易受细菌和病毒的感染，同时也增加了当事人患癌症的可能性。目前，科学家们应用现代基因工程技术，将人体某个或数个补体调节蛋白的基因导入并整合到猪的受精卵中，再将这一受精卵植入猪的母体内，使之正常发育并产下带有人体基因结构的仔猪，这一代仔猪作为第一代，其中仅有1%3%的仔猪可持有外源基因，而其后代中可有50%的仔猪可带有外源基因。以这种转基因动物的脏器作为供体器官移植给人，供体器官血管内皮细胞上所表达的因人补体调节蛋白活性，可抑制人体补体的激活，从而保障移植器官不被排斥。现今所进行的转基因动物实验研究，主要集中在带入人体的某个或数个补体调节蛋白基因。最近英国剑桥大学的Whi
8、te小组已成功地将人补体调节蛋白中的一种补体衰变加速因子（DAF）在猪的细胞膜上表达，这对今后应用于临床是一个良好的开端。二、器官移植的伦理学问题 器官移植为二十世纪世界医学史和人类文明史开创了新的一页。由于器官移植的成功与发展，使许多患者得以继续生存，目前全世界做了器官移植术的患者已超过50万，其中以肾脏移植较多。尽管器官移植已被公众了解和接受，但仍存在着许多的伦理难题，如供体与受体的选择，风险与受益，医务人员的道德与责任等问题，这些都需要进一步研究和探讨。（一）器官移植伦理问题的提出 器官移植由于供体器官来源短缺，器官难以长期保存，各种并发症难以预防，抑制免疫问题复杂，手术难度大等障碍，使
9、得约有1/3心脏病人，1/4肺病患者因供体器官短缺而死亡，因此，解决供体器官来源问题已成为发展器官移植技术的首要社会和伦理问题。 从医学的角度来说人体活器官是最佳的供体器官，而人体器官供体来源主要是以尸体为主，还有胎儿器官和活体器官。器官有成对的和单一的两种，如肾脏、肺叶是成对的，心脏、肝脏都是单一的。成对器官可以来自活体，也可来自尸体。但从活体上摘取单个器官无疑等于杀死或杀伤一个人去救另一个人，这必将被视为违法的行为，也是伦理原则所不容的。就我国的器官供体形势来看，至今仍以尸体器官为主。但由于传统的“身体发肤，受之父母，不敢伤毁，孝之始也”等传统观念的影响，捐献遗体器官的观念在很多公民中还相
10、当淡薄，捐献遗体器官的社会风气尚未形成；同时由于捐献遗体器官尚未列入政府有关部门的议事日程，从而缺乏全社会的理解与支持。再加上我国未认定“脑死亡”概念，法律不允许从心还跳着的“尸体”上摘取器官，使器官供体来源更加奇缺，质量也不高。（二）活体供器官移植的伦理问题活体供的器官在其他的国家已有许多实例，特别是活供体成对器官，如活体肾和肺脏移植的开展，世界各国报道的成功率都较高。肺脏的活体移植始于1989年，Stangord小组1990年首例活体肺移植成功，活体器官移植在我国也有数例。1活体捐献供器官移植的伦理问题活体器官移植的途径主要为捐献这一方式。为了给更多的患者带来福音，荷兰政府自1992年1月
11、起就决定：凡是18岁以上的荷兰男女公民都应填写人体器官捐献普查表，然后，再由各级政府将普查结果逐级汇总至中央档案库，为政府当局制定有关的计划和方案提供可靠依据。还规定不满18岁的公民不得捐献自身器官，而公民捐献的器官必须是健康的。奥地利对此也有相关的规定。美国鼓励器官捐献，并在学生中开展捐献器官的宣传、教育活动，目的是教育学生并让他们根据事实来确定他们的态度。1994年9月29日美国格林一家去意大利度假时，格林的儿子尼科被强盗枪击身亡，他父母将他的器官捐献给了7个意大利人，使他的名字受到世界的关注，从而推动意大利的器官捐献率上升了400%。同样，英国自1972年开始发起题为“我愿死后帮助某些人
12、活着”的器官捐献运动，每年散发550万张捐献卡，并由卫生部门推出一种新的器官捐献卡，使那些自愿死后捐献器官以供科学研究的人实现自己的心愿。我国许多学者提出呼吁，要正确对待遗体捐献，尽快制定一部关于捐献人体器官的法律，把推动、促进器官移植的发展，作为政府部门的一项工作来做。 2器官商品化活体器官移植的途径其次为商品化这一方式。器官商品化可缓解一部分器官短缺的情况，但也带来了许多弊端。首先是器官的质量难以保证，受者往往不了解所买供者的器官之真实病况以及是否有遗传病史。其次会导致在生死前面出现了不平等，有钱人可以购买器官而获得再生机会，而贫穷人只能在绝望条件下去出售自己的器官。由于器官商品化，从而出
13、现了一些以金钱为目的，残害人类生命的地下暴力集团，其中有的医生失去了医德和良心也成为其团伙。用不正当的手段摘取器官在一些国家时有报导，如菲律宾监狱的犯人可以通过出售器官来减刑；日本一些黑社会高利贷组织经常以逼债为由，强行摘去当事人器官作为抵债。在德国甚至出现了人体器官交易市场，肾脏最高售价为8.5万美元，如阿丹尔曼公司推出了一个“器官一种亚洲行”的项目中包括去印度的双程机票费用，一个新的肾脏以及三个半星期的康复费，收费共4.5万美元；此公司还计划到第三世界国家购买肾脏，有的人将其命名为“器官黑手党”。在有的国家，买卖、诈骗、甚至窃取人体器官，已成为一个有利可图、发展迅速的“行业”。如印度是世界
14、主要的肾脏供应中心，人体器官诈骗和黑市买卖盛行，其主要特点是先进的技术、贫困的民众、恶医及一部分丧失道德的败类这三者的罪恶结合，从而产生了一群买卖器官的残忍商人，他们专门掠夺穷人。20世纪90年代印度班加罗尔市人体肾脏诈骗案震惊了全世界：生活困难并以出卖劳动力为生的维路应招去班市干建筑活，其中一位招工头建议维路先去卖点血维持眼下生活，维路只好答应。验血合格后，医生要维路签字，然后带他到一房间，说给他抽血，不久维路失去知觉，等醒来后，发现自己腰部左侧缠着绷带，医生告诉他因血需要量大，不得不在腰部抽取，为此给他做了一个小手术。后来工头给了他一万卢比让其回家。回家后他感到不适，当他到诊所就医时，医生
15、告诉他，他的一只肾已被摘除，维路大吃一惊，立即去班市找工头，两个工头矢口否认。更可悲的是，成千上万的穷人在印度为了生计被迫出卖自己的肾脏、眼球等。有个不足3000的人的村庄，竟有400人仅靠单肾艰难生存。1989年5月世界卫生组织呼吁制定一个有关人体器官交易的全球禁令，敦促其成员国制定限制器官买卖的法律，许多国家已相继立法，禁止人体器官交易。(三) 尸体供器官移植的伦理问题1. 尸体供器官移植的伦理难题首先是面临着传统观念的挑战，一些人害怕尸体毁坏，相信人死后有生命和能死而复生，担心签署器官捐献卡会不吉利等。因此，捐献死后组织、器官和遗体的阻力很大。我国一些领导人和医学家带头呼吁死后捐献器官和
16、遗体，但格守全尸观念的旧习俗使响应者甚少。其次，当死者生前没有提出捐献遗体器官的意愿，但也无反对的表示，此时应如何处理？国外采取推定同意的方法收集死者的组织和器官。第三，涉及到死亡的判定的伦理难题。从器官移植的技术上讲，器官移植要求供体越新鲜越好，而脑死亡标准尚未被接受时，摘取一个尚有心跳的脑死亡病人的器官是不道德的，也是违法的。但是，按照心跳、呼吸停止标准判定病人死亡时，即使病人生前同意捐献器官，也难保证器官新鲜。因为病人死后，家属处于万分悲痛之中，医务人员难以开口和动手立即摘取器官。当今，在世界范围内，死后自愿捐献器官者很少，器官供体不足，因而在一些国家出现了买卖遗体器官的市场，有的家属直接将遗体的器官高价出售，还有的是建立一种信贷制度，保证捐献器官者的亲友在未来可以优先得到一种器官，而不鼓励供体直接拍卖器官给受体。2推定同意推定同意指不考虑死者及家属的意愿，由政府授权给医生，允许他们在尸体上收集所需要的组织器官，推定同意有两种方法，一是
