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1、工业企业职业卫生基本情况调查表编号： （由调查单位填写）一、一般情况单位名称行政区码法人代表联系电话单位组织机构代码单位地址邮政编码建厂时间全年总产值（万元）全年总利税（万元）企业规模特大型 大型一档 大型二档 中一型 中二型 小型 其它企 业注册类型国有 集体 股份合作 联营 有限责任公司 股份有限公司私营 港、澳、台投资 中外合资 外商独资 其它行业分类分类代码职工总数女职工数生产工人总数生产女工数企业职业卫生管理部门名称部门专职人员（ ）人，兼职人员（ ）人联系电话二、企业用工情况外地流动工人数（本县以外）本地农民工人数正式合同工人数男女合计男女合计男女合计三、作业工人接触职业病危害因素
2、情况生产车间工种（岗位）所接触职业病危害因素名称工人数作业方式是 否 有卫生工程防护设施总人数女工数四、主要产品产量，主要原料、辅料的消耗量，中间产品及副产品的产量序号物料名称物料类别产量、消耗量（吨/年）备注五、职业病卫生工程防护设施序号设施名称及型号安装地点（车间、岗位）台（件）数运转情况六、个人防护用品配置及发放情况车间工种（岗位）个人防护用品种类、名称套（件）数使用情况七、企业已开展的职业卫生工作内容1. 对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）上岗前检查 在岗期间定期检查 离岗时检查 没做过健康检查2. 是否建立工人健康监护档案？ 是 否3. 是否对作业场所职业病
3、危害因素进行定期检测？是 否4. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？委托疾病预防控制机构检测 企业自己检测 其它 5. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？是 否6. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？是 否7. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？是 否八、单位职工职业病患病情况姓名性别出生日期工 种总工龄接触职业病危害因素工龄职业病病名诊断时间 九、生产工艺流程（请另附纸）生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位
4、）。填表人： 填表单位（盖章）： 填表日期： 年 月注：此表为卫生部制定，填表说明请查阅宝安区龙华卫生监督所网站：工业企业职业卫生基本情况调查表填表说明一、一般情况单位名称：填写本单位名的全称。单位组织机构代码：填写本单位中华人民共和国组织机构代码证的8位代码。单位地址：请填写本单位包括省、地（市）、县（乡）的详细地址。行业分类和分类代码：按GB/T4754-94国民经济行业分类和代码填报行业分类和相应代码，代码填写4位数。注意与行业小类所填列的内容相对应。职工总数：各种用工形式的职工总数。生产工人总数：指在生产一线从事生产、管理的人员总数。二、企业用工情况按本单位实际情况如实填写本单位生产工
5、人的构成情况三、生产岗位接触职业病危害因素情况职业病危害因素：包括粉尘、化学毒物、物理因素和生物因素，请按实际接触情况填写。粉尘：共13类，矽尘（如矿山、石料开采）、煤尘、石墨粉尘、炭黑粉尘、石棉粉尘、滑石粉尘、水泥粉尘、云母粉尘、陶瓷粉尘、铝和氧化铝粉尘、电焊烟尘、铸造粉尘、其他粉尘。化学毒物：填写化学物的具体名称，如金属类毒物铅、汞、锰、铬等；非金属毒物砷及其化合物、氟及其化合物、氯气、二氧化硫、硫化氢、氨气、氮氧化物、一氧化碳等；有机溶剂苯、甲苯、二甲苯、二硫化碳、正己烷、四氯化碳等；农药类有有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、杀虫脒、拟除虫菊酯类农药等。 物理因素：噪声、振动、高温、电磁辐射
6、（电磁波）、电离辐射（放射线）等。 生物因素：炭疽、布氏杆菌等。作业方式：指生产或在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。工人数：所填写岗位接触职业病危害因素的人数。四、主要产品产量，主要原料、辅料的消耗量，中间产品及副产品的产量物料名称：填写主要原材料、辅料、中间品、副产品及主要产品的具体名称。物料类别：填写物料是属于原料、辅料、中间品、副产品、主产品等信息。产量或消耗量：指物料每年的使用或消耗量的总量。计量单位为吨年，如计量单位不同请在备注中加以说明。五、职业病卫生工程防护设施 指用于降低、减少或消除职业病危害因素
7、，或是使作业工人与职业病危害因素隔离而采取的卫生工程防护设施。如，通风排毒、除尘、降噪、减振、隔离操作间、洗眼喷淋装置等防护设施。六、个人防护用品配置及发放情况详细填写不同车间、工种或岗位为作业工人配发的个人佩戴的防护用品的种类及其具体名称和型号机使用情况。七、企业已开展的职业卫生工作内容指企业目前已组织并开展的职业卫生相关工作八、单位职工职业病患病情况指经职业病诊断机构诊断并确诊的职业病患病情况附件 国民经济行业分类与代码（GB/T4754-94）国民经济行业分类与代码（GB/T4754-94）门类大类中类 小类 名称说明AAAA农、林、牧、渔业AA01AA农业AAA0110110种植业包括
8、谷物种植业、油料和豆类作物种植业、棉、麻等植物性纺织原料种植业、糖料作物种植业、烟草种植业、药材种植业, 蔬菜、瓜类和薯类作物种植业, 茶、桑、果树种植业及其他种植业。 谷物种植业包括稻谷、小麦、玉米、高粱、谷子及其他杂粮作物的种植。 油料和豆类作物种植业包括花生、大豆、杂豆、油菜籽等的种植。 棉、麻等植物性纺织原料种植业包括棉花、麻类等的种植。 糖料作物种植业包括甘蔗、甜菜等的种植。 蔬菜、瓜类和薯类种植业包括各种蔬菜、菜用瓜、果用瓜、蕃茄、菜用豆、食用菌类、茭白、藕、芋头、生姜、香菜等的种植。 茶、桑、果树种植业包括柑桔、苹果、梨、桃、荔枝、香蕉、茶树、桑树、葡萄等的种植。 其他种植业包括
9、染料、香料、绿肥作物、饲料作物、花卉、苇子、蒲草等的种植。AA0190190 其他农业野生植物的果实、纤维、树胶、树脂、油料以及野生药材、菌类、柴草等的采集。常年从事农业种植业、畜牧业为主，兼营其他农业的，仍列入有关的种植业、畜牧业，不列入本类。乡、镇企业和农村个体工业中，凡符合工业生产条件的应列入有关工业行业，不列入其他农业；不够工业生产条件的，列入本类。 A02020 0200 林业 包括采种、育苗、植树造林、森林抚育、迹地更新、森林保护、 林场的经营管理以及对橡胶、 漆树、 油桐、 咖啡、可可、花椒、胡椒、核桃、板栗等林木种植及其林产品的采集。木材及竹材采运不列入本类, 列入木材及竹材采
10、运业（12大类）。 A03AA畜牧业 AAA0310310 牲畜饲养放牧业 包括猪、羊、牛、奶牛、马、驴、骡、骆驼等的饲养和放牧。AA032 0320 家禽饲养业 包括鸡、鸭、鹅及珍禽等的饲养。AA033 0330 狩猎业 包括野生动物的狩猎、诱捕、猎物饲养、以及野生动物产品的采集。AA039 0390 其他畜牧业 包括大小白鼠、天竹鼠、兔、猴等实验动物的饲养，宠物如猫、犬等的饲养，蚕、蜂等小动物的饲养。A04AA渔业 AAA041A海洋渔业 AAAA0411海水养殖业包括利用海水进行鱼、虾、贝、珍珠、藻类（如海带、裙带菜、紫菜）等水生动植物的养殖。AAA0412海洋捕捞业 包括对海洋天然动、
11、植物的捕捞。AA042A淡水渔业 包括内陆水域和水库渔业。AAA0421淡水养殖业包括在内陆水域进行鱼、虾、蟹、贝类等水生动物的养殖。AAA0422淡水捕捞业包括内陆水域天然鱼、虾、蟹、贝等水生动物的捕捞。A05 AA农、林、牧、渔服务业AAA0510510农业服务业包括为农业生产服务的活动, 如：农业技术推广站、农村经营管理站、土壤肥料站、植物保护和植物检疫站、病虫测报站、化肥检定、农药检定、农村能源环保、治沙单位；也包括农业机械化服务活动，如：农业机械化生产队（机务队）、拖拉机站、农业机械化服务站、农业机械推广站等。 AA0520520林业服务业包括为林业生产服务的活动，如林业科技推广站、治沙站、森林资源管理站、木材检查站、林机服务站、林木检疫站等。 AA0530530畜牧兽医服务业包括各种畜牧服务活动，如：畜牧兽医院（站）、配种站（包括冷冻精液站、液氮站、家畜人工授精站）、孵坊、草原站、畜牧兽医服务中心（站）、品种测定站、养蜂管理站、动物病防治、检疫单位、兽医监察、
