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1、骨科围手术期抗菌药物的应用 药品保障中心刘浩158100026222015 09 07 抗菌药物预防应用的常见误区 抗菌谱覆盖面越广越好抗菌作用力度越强越好使用时间足够长至所有临床症状均改善以上均会导致抗菌药物的过度使用 1 细菌耐药性增加2 患者医疗费用增加 国家医药资源浪费3 药物相关不良反应4 由于药物性负荷的加重 延缓疾病的改善 围手术期抗菌药物应用涉及的问题 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用专项整治活动方案 普通外科I类 清洁 切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 围手术期预防应用抗菌药物的目的 并非所有手术都需要预防用抗菌药物 围手术期与手术部位感染 这并不等同于一
2、个外科病人的全部住院期 peri operativeperiod SSI 围手术期预防用药原则 感染发生机会 后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估 手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间 不用 用 抗菌药物预防不能代替无菌操作 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施 抗菌药物临床应用管理的背景 抗菌药物合理使用相关政策 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫医发 2009 38号 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫医发 2
3、011 56号 抗菌药物临床应用管理办法 2012年卫生部第84号令 2012年8月1日实施 史上最严的 限抗令 抗菌药物临床应用指导原则 2015年版 原 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285号 同时废止 新 旧版临床抗菌药物指导原则的区别 区别解读 手术预防用药目的 旧版包括了术后可能出现的全身性感染 而新版则并不将其囊括其中 可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的 从某种程度上 这可理解为对医生的保护 区别解读 围手术期预防应用抗菌药物品种选择 旧版仅提出了 需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用 但未给出详细具体的推荐 而新版在其基础上将手术类型全面细化
4、而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分 常见手术预防用抗菌药物 旧版卫生部38号文件 注 1 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 2 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉1 2g 头孢拉定1 2g 头孢呋辛1 5g 头孢曲松1 2g 甲硝唑0 5g 3 对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 4 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工材料植入手术 如人工心脏瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 常见围手术期预防用抗菌药物
5、的品种选择 2015版 图标注解 1 所有清洁手术通常不需要预防用药 仅在有前述特定指征时使用 2 胃十二指肠手术 肝胆系统手术 结肠和直肠手术 阑尾手术 或 类切口的妇产科手术 如果患者对 内酰胺类抗菌药物过敏 可用克林霉素 氨基糖苷类 或氨基糖苷类 硫酸依替米星 甲硝唑 3 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 4 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高 预防应用需严加限制 5 表中 是指两种及两种以上药物可联合应用 或可不联合应用 手术切口分类 2015版 切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据 围手术期预防应用抗菌药物的适应症 患者因素高龄 70
6、岁 营养不良 糖尿病 肥胖 吸烟 免疫低下 其他部位有感染灶 已有细菌定植 低氧血症等 术前处理术前住院时间过长 用剃刀剃毛 剃毛过早 手术野卫生状况差 术前未很好沐浴 对有用药指征者未用抗菌药物预防等 容易导致SSI的危险因素 手术情况手术时间长 3h 术中发生明显污染 置入人工材料 组织创伤大 止血不彻底 局部积血积液 存在死腔和 或失活组织 留置引流 术中低血压 大量输血 刷手不彻底 消毒液使用不良 器械敷料灭菌不彻底等 容易导致SSI的危险因素 骨科手术切口分类 类切口无细菌污染的手术 多数择期手术为此类切口 如闭合骨折切开复位内固定术 关节镜手术等 类切口有细菌污染 但程度较轻 如新
7、鲜的开放骨折 类切口重度细菌污染 如开放骨折伤口内有异物或开放骨折 短时间内未做处理的伤口 类切口即明显感染的手术切口 骨科 类 清洁 手术一般不需预防性使用抗菌药物 内固定物取出手术关节镜手术四肢闭合性软组织及骨骼损伤手术 无内固定物 原则上不需使用 类 清洁 手术围术期高危因素 2015年 抗菌药物临床应用指导原则 清洁 污染手术 类切口 手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术部位引致感染 需预防用抗菌药物 污染手术 类切口 已造成手术部位严重污染 需预防用抗菌药物 治疗性用药污秽 感染手术 类切口 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物 术中 术后继续 不属预防应用范畴 预防用药适
8、应症 2015年 抗菌药物临床应用指导原则 2015版抗菌药物品种选择原则 根据手术具体情况综合考虑选用有效 针对性强 安全 使用方便 价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药 避免不必要的联合使用头孢过敏者 G 菌可用万古霉素 去甲万古霉素或克林霉素 G 杆菌可用氨曲南 磷霉素或氨基糖苷类针对MRSA选用万古霉素预防感染时 应严格控制用药持续时间不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 预防用药方法 给药途径和剂量 肌注 口服存在吸收上的个体差异 不能保证血和组织的药物浓度 不宜采用 给药方案 给药途径 大部分为静脉输注 仅有少数为口服给药
9、 给药时机 静脉输注应在皮肤 黏膜切开前0 5 1小时内或麻醉开始时给药万古霉素 氟喹诺酮类需输注较长时间 在手术前1 2小时开始给药 2015年 抗菌药物临床应用指导原则 给药时机 预防使用抗菌药物用药时机判断 术前给药时机判断 切皮时间 麻醉记录为准 术前给药时间 根据医院情况 可用医嘱中用药记录 麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间 准确到分 病历中无法体现或推算出术前给药时间的 按不合理计算 宜在医嘱记录中注明 术前30min 或 术前1 2h 使用或 带入手术室 且医嘱执行时间要相符合 旧版38号文件 术中追加给药 旧版38号文件 用药疗程 类切口手术 高危因素者 一般应短程用药 择
10、期手术结束后不必再用 手术时间较短 2小时 的清洁手术 术前用药一剂即可 若患者有明显感染高危因素 或应用人工植入物时 可再用一次或数次至24小时 特殊情况可延长至48小时 II类 清洁 污染 切口手术 手术预防用药时间为24小时 必要时延长至48小时 III类 污染 切口手术 可依据患者情况酌量延长 2015版预防用药给药方案 维持时间 覆盖时间包括手术全过程手术时间较短 2h 的清洁手术术前给药一次 手术时间 3h或超过所用药物半衰期2倍以上 或成人出血量超过1500ml 术中应追加一次 I类清洁手术预防用药不超过24h 心脏手术可视情况延长至48h II类清洁 污染手术和III类污染手术
11、的预防用药时间亦为24h III类污染手术必要时延长至48h 延长用药时间并不能进一步提高预防效果 且预防用药时间超过48h 耐药菌感染机会增加 减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物减少护理工作量 短程预防用药的优点 手术治疗用药 注意病历书写 手术治疗用药不计入预防用药比例 术后感染确需使用抗菌药物进行治疗时 需在病程记录中写明使用原因 根据病情需要确定相应疗程 根据可能感染病原菌选择相应的药物 无需按照预防选药 用药原因 疗程 病原菌 特殊 侵入性 诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 注 1 操作前半小时静脉给药 2 手术部位
12、感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛 3 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高 预防应用应严加限制 2015年 抗菌药物临床应用指导原则 开放性骨折 骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折称为开放骨折 如果骨折附近存在开放伤口 除非已经明确排除了开放骨折 否则应该按开放骨折原则处理 1一级推荐 1 受伤后应尽早全身性使用抗革兰氏阳性菌的抗生素 2 对于 型开放性骨折 应该加用抗革兰氏阴性菌的抗生素 3 有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者 如农业相关的损伤 应该使用大剂量的青霉素 4 氟喹诺酮类抗生素并没有比头孢菌素和氨基糖甙类抗生素有优
13、势 而且此类抗生素对骨折愈合有不良影响 在 型开放性骨折中易增加感染的风险 2011EAST开放性骨折预防性使用抗生素实践管理指南 更新版 JTrauma 2011 70 3 751 754 2二级推荐 1 开放性骨折的抗生素使用应持续72h 对于软组织已覆盖创面者的使用不应超过24h 2 型和 型开放性骨折 使用1次 d的氨基糖苷类抗生素是安全有效的 2011EAST开放性骨折预防性使用抗生素实践管理指南 更新版 JTrauma 2011 70 3 751 754 抗菌药物的组织浓度 一 四代头孢抗菌活性及肾毒性比较 第三代头孢菌素抗菌谱比较 1 通常临床有效或敏感率超过60 缺乏临床试验或
14、30 60 敏感 0 临床无效或敏感菌少于30 空白 尚无资料 第三代头孢菌素抗菌谱比较 2 通常临床有效或敏感率超过60 缺乏临床试验或30 60 敏感 0 临床无效或敏感菌少于30 空白 尚无资料 骨科创伤病区闭合性骨折 现行的预防性抗菌药物应用方案问题1 药物选择适宜性 问题2 给药时长适宜性 该患者8月25日手术 骨科创伤病区闭合性骨折 药物选择 注射用头孢呋辛钠1 5g2 日或0 75g1 8h注射用头孢美唑钠0 5g 1g2 日注射用头孢唑林钠0 5g 1g1 8h或1 6h 给药时机 静脉输注应在皮肤 黏膜切开前0 5 1小时内或麻醉开始时给药 手术时间 3h或超过所用药物半衰期2倍以上 或成人出血量超过1500ml 术中应追加一剂 给药时长 一般情况不超过24小时 有高危因素可以到48小时 结语 观念 更新习惯 改变 任重道远 让我们一起努力
