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1、免疫抑制患者的感染特点及治疗 概述 随着肿瘤放化疗技术的进步及患者生存期的延长 器官移植的发展 HIV感染的增多 细胞毒药物 免疫抑制剂和激素的广泛使用 免疫抑制患者明显增加 肺是许多病原经呼吸道侵入人体的门户 是免疫抑制患者最常见的感染靶器官 免疫抑制患者合并的肺部浸润 感染原因约占70 其余为非感染性原因 免疫抑制患者肺感染诊断和治疗极为困难 有极高的病死率 是目前临床诊治的一大挑战 目录 免疫抑制的分类免疫抑制患者肺感染临床特征免疫抑制患者常见的肺感染预防 非特异性免疫功能抑制 皮肤黏膜的完整性受损常见感染为医院内耐药菌 如铜绿假单胞菌 大肠杆菌 肠杆菌属 管道临近部位的寄殖菌 如凝固酶
2、阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌等的感染 中性粒细胞减少或缺乏或功能障碍常见致病微生物主要是真菌和细菌 常见的真菌有曲霉菌 念珠菌 常见的细菌有铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌等 细胞免疫抑制 细胞免疫是体内致敏T淋巴细胞释放多种淋巴因子 杀灭或清除异物的功能 HIV感染是引起细胞免疫抑制的典型疾病 细胞免疫主要作用于细胞内的病原微生物 故它的抑制容易受寄居于细胞内的细菌 如 李斯特菌 布鲁菌 军团菌 结核杆菌 鸟分枝杆菌等 真菌 如念珠菌 曲霉菌 新型隐球菌 组织胞质菌 球孢子菌等 病毒 如巨细胞病毒 带状疱疹病毒 单纯疱疹病毒等 寄生虫 如卡氏肺孢子菌 弓浆虫 粪类圆线虫等所感染 体
3、液免疫抑制 体液免疫是指血清中的免疫球蛋白抑制细菌对宿主的粘附 促进吞噬作用 激活补体系统产生溶菌 中和毒素等作用 体液免疫抑制易引起有荚膜的细菌感染 如肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌等 联合性免疫抑制 部分患者兼有上述两种或以上免疫抑制 可以出现上述各种感染 目录 免疫抑制的分类免疫抑制患者肺感染临床特征免疫抑制患者常见的肺感染预防 免疫抑制患者肺感染临床特征 免疫抑制患者因免疫炎症反应机制的抑制 改变了肺炎的临床和X线特征 而激素或其他免疫抑制剂亦可明显干扰或掩盖患者的临床表现 因此 免疫抑制患者肺部感染常表现出一些与常人肺部感染不同的临床特征 1 起病缓急差异极大 可以比较隐匿
4、也可突发起病 呈暴发经过 很快发展至极期或发生呼吸衰竭 2 临床表现不典型 并且与基础疾病重叠 相互掩盖 易被忽略 3 不同的免疫抑制患者 免疫抑制程度不同 感染的病菌和程度有差异 4 混合性感染相对较常见 约占10 5 一些机会性感染微生物常对正常人不致病或很少致病 但可引起免疫抑制患者的感染 这些感染往往缺乏可靠的检测方法 不易明确诊断 6 免疫抑制患者肺炎的X线片上常以小片肺浸润为主 58 为多叶病变 大叶实变仅占18 或更低 7 病情常进展迅速 易全身播散 预后差 目录 免疫抑制的分类免疫抑制患者肺感染临床特征免疫抑制患者常见的肺感染预防 巨细胞病毒性肺炎 CMP CMP是免疫抑制宿主
5、中最常见和最具致死性的病毒性肺炎 CMP主要表现为发热 咳嗽 呼吸困难 活动力下降 缺氧和呼吸衰竭 肺部听诊多无体征 少部分患者可出现啰音 多没有肺实变证据 磨砂玻璃样改变也是CMP最常见的CT表现 CMP病原及特异性抗原抗体检测 呼吸道分泌物 唾液 肺活检标本等分离出CMV CMVPCR检测 抗CMV IgM阳性或抗CMV IgG呈4倍以上增高有助于CMV的诊断 在CMP的治疗上 常用核苷类药物 如更昔洛韦 膦甲酸等 现正在研制疗效更高 副作用更小的新药 如洛布卡韦等 此外也在开展巨细胞病毒的免疫治疗 如疫苗的开发使用等 军团菌肺炎 LP 军团菌存在于水和土壤中 可经供水系统 空调或雾化吸入
6、等引起呼吸道感染 年老体弱以及有慢性心 肺 肾病 糖尿病 血液病 恶性肿瘤 艾滋病或接受抑制剂患者易发本病 病死率高达45 本病可流行或散发 起病缓慢 潜伏期2 10天 体征 病人呈急性面容 呼吸急促 发绀 肺部有啰音及哮鸣音 心率相对缓慢 有积液时表现为积液体征 肺部X线表现形态多样性 缺乏特异性 在特异性治疗后X线常继续进展是其特点之一 尿液尿军团菌抗原检测对早期诊断有用 治疗首选大环内酯类 喹诺酮类 四环素类 利福平等也有效 红霉素疗效最为可靠 新型大环内酯类抗菌药物 如克拉霉素 阿奇霉素 罗红霉素有望替代红霉素 在危重病例 可加用利福平或加用氟喹诺酮类 卡氏肺孢子菌肺炎 PCP PC在
7、正常人群中感染率一般认为为1 10 但很少致病 常见于严重免疫抑制患者 如器官移植 AIDS 恶性肿瘤 白血病患者 结缔组织疾病患者也是高危人群 PCP是最常见的AIDS合并感染 PCP多亚急性起病 呼吸困难逐渐加重 伴有发热 干咳 胸闷 症状逐渐加重 严重者发生呼吸窘迫 咳嗽 发热及呼吸困难称为PCP 三联征 肺部阳性体征少 或可闻及少量的干湿啰音 体征与疾病症状的严重程度往往不成比例 胸部X线检查可见双肺从肺门开始弥漫性网状结节样间质浸润 双肺弥漫性斑片状磨玻璃样影 肺部CT显示双肺毛玻璃状改变 马赛克样影 斑片状磨玻璃样影及网络状影相间存在 常累及双肺呈弥漫性及对称性分布 实验室尚不能对
8、PC进行培养 主要通过涂片银染色镜检 确诊依靠病原学检查如痰液 或支气管肺泡灌洗 肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊和滋养体 PCP首选复方磺胺甲恶唑 SMZ TMP 治疗 真菌肺炎 真菌感染也是严重免疫功能低下者常发生的感染 常见的真菌为隐球菌 曲霉菌 念珠菌 毛霉菌 真菌性肺炎常见表现为发热 干咳或粘稠胶冻状痰 不易咳出 可抽出长丝 也可有血色或咖啡色痰 咽喉疼痛 胸骨后烧灼样疼痛 不能吞咽食物甚至口水 胸痛 喘息 呼吸浅快和困难 听诊可及干湿啰音 肺曲霉菌咯血常见 占50 80 可因大咯血而死 有时表现为哮喘样发作 真菌性肺炎影像学表现无特异性 直接镜检痰液 支气管肺泡灌洗液可发现真菌成分是
9、否存在 真菌培养耗时长 敏感性低 半乳甘露聚糖 GM 检测和1 3 D 葡聚糖 BDG 检测无创快速 但存在假阴性和假阳性 需结合临床综合判断 墨汁染色 乳胶凝集法隐球菌抗原检测常用于隐球菌肺炎的诊断 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 卡泊芬净 氟胞嘧啶 目录 免疫抑制的分类免疫抑制患者肺感染临床特征免疫抑制患者常见的肺感染预防 预防 患者周围环境的消毒与隔离 减少免疫抑制患者接触外源性病原体的机会 各种介入性操作应严格掌握指征 尽量减少损伤 操作前数小时和操作后1 2天给予适当的抗菌药物 合理使用预防性抗菌药物 改善机体的防御功能 小结 随着免疫抑制患者逐渐增多 发生肺部重症感染的患者也在明显增加 而免疫抑制患者肺感染诊断和治疗常极为困难 且有极高的病死率 需要我们在熟练掌握现有诊疗技术的同时 不断的进一步探索研究 ThankYou
