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1、氟康唑在泌尿系统念珠菌感染治疗中的应用 周新上海交通大学附属第一人民医院 内容 念珠菌尿的药物治疗 念珠菌尿路感染及危害 指南对念珠菌尿的治疗推荐 念珠菌尿路感染概述 泌尿道念珠菌感染的发病机制 上行感染 是细菌性感染的常见侵入途径 而念珠菌感染仍未明确 一般情况下 泌尿系统有一定的防御能力 当插入导管时 使致病菌进入泌尿系统并沿导管外部周边上行至膀胱 引起上尿路感染 尤其发生膀胱输尿管反流或尿流梗阻时 念珠菌侵入血流 到达肾皮质并引起多发性小脓肿 经肾小球渗入近曲小管由尿流出 经尸检证实 绝大多数播散性念珠菌病累及肾 肾念珠菌病通常是血源性播散 血流感染 BukharyZA SaudiJKi
2、dneyDisTranspl 2008May 19 3 350 60 念珠菌尿路感染的症状体征及分型 可为急性或慢性 主要有2种形式 一是多发性肾皮质脓肿 二是集合管或乳头弥散性真菌浸润 可有乳头坏死 此两种形式常同时出现 常伴真菌球形成 女性多见 常继发于细菌性膀胱炎治愈后 主要症状有尿频 尿急 夜尿 尿液混浊或血尿 偶有气尿 因尿中念珠菌对尿中糖的发酵所致 有时在膀胱内可见大的真菌球 肉芽肿形成 由真菌球引起 真菌球移行至输尿管 可发生肾绞痛 若双侧输尿管完全梗阻则出现无尿 肾盂积液等 临床表现同一般肾乳头坏死 由于乳头坏死脱落 静脉肾盂造影可见多个不规则的小空洞 彭立人 等 中国临床医生
3、 2002 30 1 15 16 上行感染者可无症状 而仅有脓尿 但多数有尿频 排尿不适等尿路刺激症状 血源性感染者除泌尿道症状外 常同时有其他脏器感染的相应症状和体征 广泛性肾皮质脓肿形成者可有肾功能衰竭的表现 尿路念珠菌感染在临床上常分为4种类型 泌尿道念珠菌感染的诊断 脓血改变 定植 除外尿细菌感染 泌尿系统念珠菌感染 确定白念 非白念 抗真菌治疗 积水处理抗真菌治疗 抗真菌治疗 抗真菌治疗 朱利平 中国实用内科杂志 2010 30 3 279 281 泌尿道念珠菌感染的易感因素 应用抗生素治疗引起正常菌群失调 尤其是长期大量应用广谱抗生素时 激素 免疫抑制药的使用以及肿瘤患者行放射治疗
4、和 或 化疗 使机体的防御功能减弱 留置导尿管 尿路畸形等致尿路局部抵抗力下降 慢性严重疾病致使体质极度虚弱 糖尿病患者抗念珠菌的能力降低 当血糖 8 34mmol L 150mg dl 时 念珠菌生长率提高 尿pH 念珠菌生长的适宜pH是5 1 6 4 正常尿液呈酸性时有利于念珠菌生长 吴彼得 等 临床肾脏病杂志 2008 8 6 251 253 FisherJF etal ClinInfectDis 2011May 52Suppl6 S457 66 念珠菌尿路感染的常用治疗方法 彭立人 等 中国临床医生 2002 30 1 15 16 消除易感因素 尽量减少导尿及长期置留尿管 正确使用抗生
5、素 避免长期使用免疫抑制剂 解除尿路梗阻 积极治疗原发病及提高机体抵抗力等 碱化尿液 口服小苏打片或10 枸橼酸钾合剂 或用2 3 碳酸氢钠溶液灌注膀胱 药物治疗 有症状的念珠菌尿路感染需要抗真菌药物治疗 包括局部及全身用药 局部治疗 适用于膀胱真菌感染 尿路插管 两性霉素B冲洗膀胱 一般持续7 10天 全身治疗 轻症病例可口服5 FC 氟康唑 伊曲康唑 播散性真菌感染的重症病例 或局灶感染持续不消患者 可用氟康唑静滴 病情好转后改口服 念珠菌尿路感染的治疗意见 一种观点认为 当念珠菌菌尿菌落计数 1X104CFU mL时 在严重疾病患者中预示侵袭性念珠菌病 IC 抗真菌治疗不能够影响念珠菌菌
6、尿的清除 临床对念珠菌菌尿治疗观点有差异 另一种观点认为 抗真菌治疗有效 并且对念珠菌易感人群进行预防性抗真菌治疗可减少IC的发生 最近的研究表明 许多患者是定植的 并不需要抗真菌治疗 除去常见的危险因素即可 如尿道插管和抗细菌药物治疗等 明确的念珠菌菌尿几乎50 为无症状患者 而对于有症状念珠菌尿路感染患者 则应进行积极治疗 侯天文 等 中国真菌学杂志 2009 4 3 189 192 无症状念珠菌尿症 及时改善危险因素 念珠菌尿 重复尿检 重复尿检 未发现念珠菌 停止 检查糖尿病 肾病 GU异常 未发现 有危险因素 针对危险因素治疗 无症状念珠菌尿症 无危险因素健康患者 无症状念珠菌尿症
7、有危险因素的门诊病人 观察 没有 有 1 存在播散性念珠菌病证据2 不稳定或粒缺患者 抗真菌治疗 FisherJF etal ClinInfectDis 2011May 52Suppl6 S457 66 有症状念珠菌尿症 积极抗真菌治疗 有症状念珠菌症 FisherJF etal ClinInfectDis 2011May 52Suppl6 S457 66 内容 念珠菌尿的药物治疗 念珠菌尿路感染及危害 指南对念珠菌尿的治疗推荐 念珠菌尿路感染概述 泌尿系统念珠菌感染流行病学特点 1 FisherJF etal ClinInfectDis 2011May 52Suppl6 S429 32 2
8、SobelJD etal ClinInfectDis 2011May 52Suppl6 S433 6 3 ToyaSP etal JHospInfect 2007Jul 66 3 201 6 Epub2007Jun18 健康成人 无污染尿样 较少发现念珠菌10 15 2ICUs患者中19 44 3膀胱置留导尿管是最重要的危险因素 念珠菌尿检出使ICU死亡率增加3倍 与ICU念珠菌尿关联的总体死亡率可达50 烧伤科的发生率是内科和外科ICU的3倍2新生儿中 尤其是早产儿 念珠菌尿多预示存在念珠菌血症2 ICUs患者中导管相关性念珠菌尿发生率高 ChristineGeffers etal Dtsc
9、hArzteblInt2011 108 6 87 93 7 0 10 0 12 5 7 8 4 7 10 4 6 3 8 7 0 10 20 所有ICUs 跨科室 400床位 跨科室 400床位 内科 外科 神经外科 神经科 心血管外科 流行病学数据来自于KISS 德国院内感染监测系统 导管相关性尿路感染 586个ICUs中导管相关性尿路感染白色念珠菌继大肠杆菌 肠球菌和绿脓杆菌排第四位白色念珠菌ICUs导管相关性尿路感染率为8 7 内科ICU最高12 5 泌尿道感染是医疗相关感染最常见感染类型之一 英国医疗相关感染的构成比例 TheThirdPrevalenceSurveyofHealthc
10、areAssociatedInfectionsinAcuteHospitalsinEngland2006 白色念珠菌是院内获得性念珠菌尿的常见病原体 2005 2007年 复旦大学附属中山医院一项前瞻性研究 452例急诊ICU患者中院内念珠菌尿的发病率占28 3 白色念珠菌是最常见的病原体 其次为光滑念珠菌和热带念珠菌 施东伟等 中国临床医学 2008 15 4 571 573 白色念珠菌是院内获得性念珠菌尿的常见病原体 1991 1993年 美国一项多中心 前瞻性研究 861例患者中89 1 有潜在基础疾病 白色念珠菌是最常见的分离菌 KauffmanCA etal ClinInfectDi
11、s 2000Jan 30 1 14 8 15 6 7 9 4 1 1 0 2 3 51 8 0 20 40 60 白念 光滑 热带 近平滑 克柔 其它 分离出念珠菌的患者比例 有基础疾病的患者易发生念珠菌尿 39 0 37 7 22 2 17 0 6 9 4 3 3 5 10 9 52 3 0 20 40 60 手术操作 糖尿病 泌尿道疾病 恶性肿瘤 营养不良 外伤 粒缺 移植 无 神经源性膀胱12 2 前列腺病 结石或其它部位阻塞11 6 肾衰竭7 5 复发感染3 7 内在的肾脏疾病2 7 KauffmanCA etal ClinInfectDis 2000Jan 30 1 14 8 199
12、1 1993年 美国一项多中心 前瞻性研究 861例患者中89 1 有潜在基础疾病 白色念珠菌是最常见的分离菌 患者比例 念珠菌尿是危重患者播散性感染的早期标志 NassouraZ etal JTrauma 1993Aug 35 2 290 4 discussion294 5 A组和B组患者发现念珠菌尿时给予两性霉素B膀胱灌注 B组患者在诊断为播散性念珠菌病时 I V 两性霉素B C组患者在发现念珠菌尿时即刻给予氟康唑 结果显示 C组患者菌血症死亡率明显降低 念珠菌尿是危重病人播散性感染的早期标志 NassouraZ etal JTrauma 1993Aug 35 2 290 4 discus
13、sion294 5 27例有念珠菌尿的外科ICU危重病人 63 发展为播散性念珠菌病 入院及念珠菌尿期间APACHE 及APS评分值高的患者 B组 均发展为播散性念珠菌病 而分值低组患者 A组 未发现 B组患者发现念珠菌尿后 采用两性霉素B膀胱冲洗治疗 B组患者发现念珠菌尿并诊断为播散性念珠菌病延迟9 9 4 4天 C组患者发现念珠菌尿后即刻采用氟康唑I V 治疗 有念珠菌尿 易发展成脓毒血症和器官衰竭的危重患者 APACHE 分值高 应早期经验性抗真菌治疗 两性霉素B局部治疗 膀胱灌注 无效 缺乏系统性念珠菌病的明确诊断证据 I V 两性霉素B毒性大 不宜使用 氟康唑对播散性念珠菌病及念珠菌
14、尿症均有效 安全性高 应早期使用 一项流行病学研究显示 念珠菌菌尿与院内念珠菌血症显著相关OR9 79 但微生物学研究表明 52 的患者尿中和血中的念珠菌分离株不同 说明尿道不是念珠菌血症的唯一来源 研究证实 10 患者念珠菌血症为尿道来源 尿路阻塞是播散性念珠菌尿路感染的最常见危险因素 念珠菌尿与念珠菌血症的关系 HollenbachE Mycoses 2008Sep 51Suppl2 12 24 念珠菌菌尿与ICU病死率独立相关 结果表明 在任何时候 念珠菌菌尿都是SICU患者死亡率的独立相关因素 校正OR2 86 SICU患者念珠菌尿道定植是预后较差的标志 约是无定植者的3倍 念珠菌尿定
15、植比无定值患者发生侵袭性念珠菌病 IC 的比例高 13 2 VS 2 8 p 0 02 MagillSS etal DiagnMicrobiolInfectDis 2006Aug 55 4 293 301 Epub2006May15 内容 念珠菌尿的药物治疗 念珠菌尿路感染及危害 指南对念珠菌尿的治疗推荐 念珠菌尿路感染概述 2009IDSA关于念珠菌尿路感染的推荐意见 PappasPG etal ClinInfectDis 2009Mar1 48 5 503 35 无症状念珠菌尿症 一般不推荐治疗 除非患者处于念珠菌播散的高风险环境 A 诱发因素去除后通常能解决念珠菌尿症 A 处理无症状患者
16、的诱发因素时通过成像技术排除肾脏和重吸收系统的脓肿 真菌球或者泌尿系统异常是很重要的 B 两性霉素B膀胱灌注治疗通常不推荐采用 2009IDSA关于念珠菌尿路感染的推荐意见 氟康唑治疗念珠菌尿路感染指南推荐意见 1 TreatmentGuidelinesfromTheMedicalLetter 2009 7 88 95 97 2 FraisseT etal ProgUrol 2011May 21 5 314 321 Epub2011Apr13 内容 念珠菌尿的药物治疗 念珠菌尿路感染及危害 指南对念珠菌尿的治疗推荐 念珠菌尿路感染概述 美国国家过敏症与传染病研究所 NIAID 真菌病研究组 多中心 前瞻性研究 370例患者中 选择氟康唑单药 口服或静脉 占43 5 念珠菌尿路感染的常用治疗药物 27 0 8 1 3 0 9 7 5 7 3 0 43 5 0 20 40 60 氟康唑PO或IV AmBBI AmBIV AmBIV BI 氟康唑 AmBBI 氟康唑 AmBIV 其它 KauffmanCA etal ClinInfectDis 2000Jan 30 1 14 8 患者比例 A
