《病历书写完整版本》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写完整版本（148页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 病历书写 上海市东方医院郭忠良教授 概念 病历 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 反映了病人的发病 病情演变 转归和诊疗经过病历书写 指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得的有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为病案 归入病案室的病历 是患者住院的全部医疗 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗档案 病历记录形式 按照病历记录形式不同 可区分为纸质病历和电子病历电子病历与纸质病历具有同等效力 重要性 是医院管理 医疗质量和业务水平的反映是临床教学 科研和信息管理的基础资料是医疗服
2、务质量评价 医疗保险赔偿的主要依据病历是具有法律效力的医疗文件 是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 伤残评定医疗保险医疗纠纷和医疗事故 医疗鉴定交通事故人身伤害 病历的证据性作用 卫生部规定 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺病历资料患者有权复印 门诊病历 住院病历 体温单 医嘱单 检验报告 医学影像资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录等 病历书写的基本原则 客观性原则 真实反映病情 证据准确性原则 与病情 诊疗措施高度一致时间性原则 及时真实反映病情的演变过程完整性原则 全面记录患者全部的实际情况及医护人员对病情的判断及其依据系统性原则 各种资料相互连贯 包括病情
3、 诊疗行为 一 内容真实 书写及时 客观 真实 不能臆想和虚构门诊病历 即时书写急诊病历 接诊同时或处理完成后及时书写住院病历 入院记录 24小时内完成危急患者的病历 及时完成或必要时在6小时内如实补上 并注明完成抢救时间和补记时间 详细记录患者初始生命状况和抢救过程及告知等重要事项 二 格式规范 项目完整 门 急 诊格式 初 复诊 入院格式 传统 表格 各种表格栏内必须按项认真填写 无内容者划 或 每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码度量衡单位一律采用我国法定计量单位检查报告单按时间顺序叠瓦状粘贴整齐 三 表述准确 用词恰当 中文规范 新华字典 语句通顺 标点正确2位数以上用阿拉伯数字书写 2
4、4通用的医学术语 慢性支气管炎 老慢支 通用的外文缩写 CT MRI 无正式中文译名的可使用外文病人述说的病名 手术名称加 冠心病 病名规范 按 国际疾病分类 ICD 10 ICD 9 CM 3 的规范要求书写 疾病诊断手术各种治疗操作的名称和编码 四 字迹工整 签名清晰 应用蓝黑或碳素墨水书写需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写计算机打印病历应当符合病历保存要求右下角签名 杨旭 李英 五 审阅严格 修改规范 病历经本医疗机构合法执业的医务人员审阅 修改并签名 注明修改日期 修改病历应在72小时内完成错字用双删除线 保留原记录清晰 可辨 注明修改时间并签名不得刮 粘 涂等掩盖原字迹一页改动超过
5、3处或一处字数超过5个以上则重新书写 谁写的病历应修改 实习医务人员 试用期医务人员 毕业后第一年 进修人员认可后才能书写病历实习医师 毕业后第一年住院医师书写的住院病历 经上级医师补充修改 确认并签名以示负责后 上级医师写 首次病程记录 资质要求 各种记录应注明 年 月 日 急诊 抢救记录记录到时分 2008年8月7日下午3点8分或2008 08 07 15 08 24小时制 时间格式 六 法律意识 尊重权利 患者或其法定代理人 近亲属 关系人签字 特殊检查 造影 插管等 特殊治疗 胸腔闭式引流 输血等 手术与麻醉 如脑出血抽血 实验性临床医疗 保护性医疗措施需隐瞒病情 医疗美容 本人或监护
6、人签字方可实施抢救 必要时医疗机构负责人或授权人 隐私保护 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私 禁止以非医疗 教学 研究目的泄露患者的病历资料 病历书写格式与内容 包括住院病案首页 入院记录 病程记录 手术及麻醉同意书 输血 特殊检查 治疗同意书 病危 重 通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 影像检查资料 病理资料等 住院病历 分为入院记录 再次或多次入院记录 24h内入出院记录 24h内入死亡记录患者入院后由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而形成的记录入院记录24h内完成 24h出院 死亡记录在出院或死亡后24h内完成完整的入院记录由实习生 试
7、用期住院医师完成 入院记录内容与格式 一般项目 generaldata 姓名 职业 单位 性别 住址 取消 年龄 病史陈述者 婚姻 入院日期 民族 记录日期 出生地取消可靠程度 主诉 chiefcomplaints 促使患者就诊的主要症状 体征 持续时间 20字 由主诉大体可以判断诊断发热 咳嗽3天 肺炎 活动后心悸 气促2年 双下肢浮肿1周 心功能不全主诉多于一项者 按发生先后列出 持续时间 但一般 3个原则上不能用诊断或检查结果代替主诉特殊情况 入院目的及诊断已明确 如特殊治疗 无症状者如体检发现 范例 突发左侧胸痛8小时发热4天 皮疹1天 2个 反复咳嗽 咳痰30年 活动后气促4年 加重
8、半天 3个 支气管肺腺癌第5次化疗体检发现左上肺结节2天 主诉 腹部肿块2个月 现病史 患者自诉 2个月前无明显诱因 出现右上腹疼痛 为隐痛性 同时扪及腹部肿块 起病以来体重明显下降 体格检查 门诊资料略 初步诊断 腹痛原因待查 肝癌 胃癌 评析主诉的内容一般以症状为主诉 个别患者确无症状 仅有体征者才可以以体征为主诉 例如 单纯甲状腺肿大 无任何症状 可写为发现颈前肿大 或肿块 而入院 本例患者现病史有腹痛 消瘦等症状 故应以腹痛 消瘦为主诉 错误示例 主诉用体征 有症状 部分主诉用病名 主诉 发现乙肝4年 呕血 黑便3天 现病史 患者诉4年前无明显诱因出现乏力 纳差 当地医院就医 诊断为
9、乙型病毒性肝炎 给予护肝 药名不详 等治疗 症状时轻时重 近半年来间有鼻出血 牙龈出血 3天前无明显诱因出现黑便 呕血 体格检查 门诊资料略 初步诊断 上消化道大出血 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃粘膜病变 肝炎后肝硬化 失代偿期 病毒性肝炎 乙型 评析从现病史中可见 患者4年前有乏力 纳差等症状 故主诉不应该用 发现 乙肝4年 应该直接用症状 故本例主诉应该是乏力 纳差4年 呕血 黑便3天 本例入院诊断主次排列也错误 应该是基本疾病 肝硬化 在先 并发症 出血 在后 错误示例 以次要症状为主诉 主诉 腹胀 纳差20天 现病史略 既往史 患者四肢关节疼痛2年 活动后心悸 气促1年体格检查
10、二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音 初步诊断 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 评析主诉指患者就诊的主要症状 但并非患者首先诉说的症状 临床医师在全面收集病史 体格检查和复习有关实验室资料后 可以作出初步诊断 在全面分析的基础上 选择有重要诊断意义的症状作为主诉 因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状 本例主诉应为 关节疼痛2年 活动后心悸 气促1年 腹胀20天 且关节疼痛 心悸 气促应在现病史中叙述 错误示例 错误示例 主要症状描述笼统 主诉 全身抽搐20年 右侧肢体乏力1个月 现病史 患者20年前无明显诱因 出现全身抽搐 先开始于右侧肢体 以后波及全身 伴倒地 其时神志障碍
11、 每次持续1 2分钟 可自行缓解 每月发作2 3次 患者1个月前出现右侧肢体乏力 抽搐频繁发作 3 5天1次 初步诊断 脑胶质瘤 继发性癫狂 评析从现病史可知 患者20年来反复发作抽搐 但 抽搐20年 给予的印象似乎是持续抽搐 因此 在抽搐之前应冠以 反复发作 或 间歇 一词 以表明其频度 错误示例 主诉 全身抽搐发作3次 现病史 患者2年前突发抽搐 呕吐 神志不清 诊断为枕大池蛛网膜囊肿 并梗阻性脑积水 经脑室 腹腔分流术后 症状缓解出院 1年8个月前再发抽搐 呕吐 而行脑室外引流术 术后痊愈出院 2天前再次抽搐3次 初步诊断 脑室 腹腔分流术后 脑积水 主诉无时限 评析主诉包括主要症状和时
12、限 本例无时限 仅写3次 不当 一定要有时限 必要时可以在一定时限内写明发作次数 如写为 间歇 或阵发 抽搐2天 甚或写为 间歇抽搐2天3次 此处3次有画蛇添足之势 不用为好 次数可以在现病史中描述 本例现病史已2年 主要表现为反复抽搐 因此 整个主诉应为 反复抽搐2年 发作2天 另外 痊愈出院 不当 因为此前均因脑积水住院 本次又诊断脑积水 显然 痊愈 不合逻辑 主诉 心前区剧痛5小时 伴胸闷 气促4天现病史 患者无明显诱因 4天前开始胸闷 气促 活动后加剧 5小时前 突然出现心前区剧烈疼痛 伴胸闷 胸骨后压榨感 大汗淋漓 四肢厥冷 体格检查 门诊资料略 初步诊断 冠心病 心肌梗死及心律失常
13、型 急性下壁 右室心肌梗死 心功能III级 心律失常 二度房室传导阻滞 肺部感染 评析书写病历时 主诉中如果有2个或2个以上的时限 应从最长时限写起 最后为最短时限 而不是以症状的轻重区别先后 也就是说 不可把症状重者排列在先 轻者在后 例如 一患者间歇性上腹隐痛5年 近4天呕吐咖啡色液体 应腹痛在前 呕吐咖啡色液体在后 又如 一患者 头痛 头昏3年 突起高热 咳嗽2天 应3年者在前 2天者在后 先后不可倒置 本例原主诉前者5小时 后者 伴胸闷 气促4天 伴 字颇令人费解 完全不符合逻辑 因为前者仅5小时 伴随症状何以有4天 本例主诉应为 胸闷 气促4天 心前区剧痛5小时 错误示例 主诉中症状
14、和时限均颠倒 主诉 因颅咽管瘤术后6个月 加重1周入院 现病史 其母代诉 患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院 经手术治疗 痊愈出院 术后常有头痛 近周又头痛 乏力 并神志改变 进行性加重而昏迷 体格检查 门诊资料略 初步诊断 颅咽管瘤术后 错误示例 主诉既无症状又无体征 评析患者第一次入院主诉是 头痛4年 加重10天 住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤 故本例主诉可写为 头痛4年半 昏迷1周 痊愈出院 也属错误 因为术后至今仍经常头痛 近1周昏迷 而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后 主诉 发现急性淋巴细胞性白血病1年余 要求化疗入院 现病史 患者于1年前因发热 乏力入院 经骨髓细胞学检查等 确诊为急
15、性淋巴细胞性白血病L2型 病情缓解出院 近1周来头昏 发热 体温38 39 C 四肢和胸部皮肤先后发现出血点 伴轻咳 无痰 无畏寒 寒战 今要求化疗入院 体格检查 T38 8 C R20次 分 P120次 分 BP130 60mmHg 发育正常 营养中等 自动体位 神清合作 贫血貌 全身皮肤散在出血点 口腔粘膜散在溃疡多处 大者2cmx1 5cm 初步诊断 急性淋巴细胞性白血病L2型 错误示例 患者有明显症状 主诉不可 要求化疗入院 评析由现病史可知 患者1年前有发热 贫血等症状入院 诊断为急性白血病 本次1周来有发热 出血 贫血的症状和体征 不应写 要求化疗 入院 只有在患者无任何症状和体征
16、的情况下 按计划接受化疗时 才能写要求化疗入院 本患者患白血病1年余 经过住院治疗 病情有一段相当长的缓解期 无症状期 近1周再出现症状 因此 主诉可书写为 发现白血病1年 发热 全身出血点1周 如果1年多以来 症状持续不断 无无症状期 亦不可书写为发现白血病1年 而应该以症状为主诉 现病史 historyofpresentillness 本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写围绕主诉进行描写 现病史主要内容 起病情况 时间 地点 缓急 前驱症状 可能的原因或诱因主要症状的特点与演变 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素及演变伴随症状诊治经过 药名 诊断 手术 与鉴别诊断的有关阴性资料一般情况 目前食欲 大小便 精神 体力 睡眠等与现病史直接有关的病史 其它未愈无密切关系疾病 需治疗的 可分段叙述或综合记录 意外事件或可能涉及法律的伤害事故 详细 客观记录 范文点评 患者30余年前无明显诱因下出现咳嗽 咳白粘痰 晨起明显 伴喘息 活动后气促 好发于冬春季节交替时 每年间断发作达3月余 曾多次于我院就诊 胸片提示 慢支伴感染 肺气肿 两肺透亮度增高 肺纹理紊
