病历书写规范完整版

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1、 病历书写规范 武安市一人民医院医务科 武安市第一人民医院 武安市第一人民医院 什么是病历 病历重要 重要在哪 详解病历书写规范 武安市第一人民医院 什么是病历 武安市第一人民医院 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 卫生部颁布新的 病历书写基本规范 第一条 释义 该条款为病历的定义 明确界定了书写病历的主体 前提及哪些资料属于病历的范畴 医疗机构管理条例实施细则 第五十三条明确指出 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年 住院病历的保存期不得少于三十年 释义 解读这些条款 隐含的意义是 医务人员在医疗活动过程中形成的文字

2、 符号 图表 影像 切片等资料均是病历 它的法律效力和责任追溯期可长达三十年之久 换言之 医务人员书写病历资料 其本质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书 病历既是医院管理 医疗质量和业务水平的反映 也是临床教学 科研和信息管理的基本资料 同时也是医疗服务质量评价 医疗保险赔付参考的主要依据 武安市第一人民医院 武安市第一人民医院 病历有多重要 病历书写的重要性 武安市第一人民医院 病历是具有法律效力的医疗文件 是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 病历书写中应特别重视相关的法律问题 病历书写的重要性 武安市第一人民医院 病历要落实书写者的责任 反映患者的知情权和选择权 病历内容

3、的真实完整和连续性 相关证据的收集等等 近几年 我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或抢夺病历资料 典型案例 医院涂改病历被判赔247万2008年09月03日北京晚报彤彤因 先心 法络氏四联症 于2001年5月入住宝鸡市中心医院 行 体外循环下法四矫治术 半个月后 彤彤突然出现阵发性抽搐 呼吸骤停 深度昏迷 脑萎缩等 转多家医院治疗无效后成为植物人 法院认为 由于医院违反规定涂改 增添病历 提供的部分病历材料不是原件 双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定 根据举证责任倒置的原则 医院承担举证不能的败诉责任 赔偿彤彤247万余元 典型案例 丢失患者病历医院被判赔

4、近15万元2008年03月20日北京晚报患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于2005年7月入住山东省某医院 行主动脉双股动脉人造血管旁路手术后不久 患者便出现抽搐 意识模糊 经抢救无效死亡 临邑县人民法院认为 医院未能向法庭提供患者诊疗的原始病历 致使无法进行医疗事故技术鉴定 不能证明其对患者诊疗行为无过错 判定医院应对患者死亡造成的损失进行赔偿 赔偿患者家属145216 20元 武安市第一人民医院 注意 患者有权复印或复制门诊病历 住院病历 体温单 医嘱单 检验报告 医学影象资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录等 武安市第一人民医院 因此 书写完整而规范的病

5、历是每个医师必须掌握的一项临床基本功 各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待 努力学习和刻苦练习 认真地写好病历 武安市第一人民医院 病历究竟该如何书写 有何规范要求 武安市第一人民医院 武安市第一人民医院住院病历环节质量与时限基本要求 武安市第一人民医院 主要内容 1 病案首页2 入院记录3 病程记录4 上级医师首次查房记录5 上级医师日常查房记录要求6 手术科室相关记录 含内科介入诊疗 7 辅助检查 武安市第一人民医院 8 医嘱单的基本要求9 知情同意书或谈话记录10 出院记录11 讨论记录12 住院病历的其它记录应在规定的时间内完成13 麻醉科相关记录 武安市第一人民医院

6、 1 病案首页 武安市第一人民医院 武安市第一人民医院 1 病案首页 武安市第一人民医院 1 1准确地填写首页各个项目 对个人信息要核实 不能空项 漏项 1 2手术 操作信息应准确 完整填写 指手术科室 做了手术的病历应填写手术信息 各科室凡实施诊疗性操作应详细填写 1 3应有科主任签字 1 4抢救 指对具有生命危险 生命体征不平稳 患者的抢救 武安市第一人民医院 每一次抢救都要有抢救记录和病程记录 包括抢救起始时间和抢救经过 1 5抢救成功次数 抢救后病情稳定 24小时 再次出现病情急危 再进行抢救的 按第二次抢救计算 如果患者有数次抢救 最后一次抢救失败而死亡 则前几次抢救计为抢救成功 最

7、后一次计为抢救失败 慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算 武安市第一人民医院 2 入院记录 武安市第一人民医院 入院24小时内由住院医师完成入院记录 如患者入院24小时内转科 由首诊科室 转出科室 在患者转出科室前书写完成以下文书书写 入院记录 首次病程记录 转入科室的会诊意见 执行情况及转出记录 转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录 入院记录 时限要求 武安市第一人民医院 内容通常包括 姓名 性别 年龄 婚姻状况 民族 籍贯 须写明省 市或县别 部职别 工作单位及军兵种 职务 职业或工种 地址 含邮编和电话号码 入院时间 病史采取时间 病历完成时间 病史叙述者 对病史可靠程度

8、有怀疑时应在现病史中记录原因 入院记录 一般项目填写齐全 武安市第一人民医院 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 一般应注明症状出现时的状态 缓急如突发 进行性 连续性如持续性 间歇性 无症状者 应注明入院的主要原因或目的 通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容 确无症状者例外 入院记录 主诉 武安市第一人民医院 主诉多于一项时 应按发生时间的先后次序分别列出 多个主诉存在时 按诊断主次排列 在一些特殊情况下 疾病已明确诊断 住院目的是为了进行某项特殊治疗 手术 化疗 者可用病名 如肺鳞癌术后第三次化疗 入院记录 主诉 武安市第一人民医院 入院记录 主诉 主诉语言应简明扼要 一般以

9、不超过20字为宜 主诉通常应能导出主要诊断 或第一诊断 右上颌牙龈包块伴疼痛8天腹痛待查 武安市第一人民医院 入院记录 现病史 现病史是病史主体部分 要围绕主诉进行描写 主要内容包括 起病情况 患病时间 从起病到就诊或入院时间 发病急缓 前驱症状 可能的病因和诱因 与本次发病有关的病因如 外伤 中毒 感染 诱因如 气候变化 环境改变 情绪 起居饮食失调等 武安市第一人民医院 入院记录 现病史 主要症状的特点 包括主要症状出现的部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素 病情的发展和演变 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 武安市第一人民医院 入院记录 现病史 伴随病状 记录伴随症状 描述

10、伴随症状与主要症状之间的相互关系 鉴别 记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 武安市第一人民医院 入院记录 现病史 诊治经过 一般格式为何时 何地就诊 作过何检查 诊断何病 经过何种治疗 药物剂量及效果 主要记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 武安市第一人民医院 入院记录 现病史 一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 武安市第一人民医院 入院记录 既往史 指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 武

11、安市第一人民医院 入院记录 个人史 婚育史 月经史 家族史 个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 武安市第一人民医院 入院记录 个人史 婚育史 月经史 家族史 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向 武安市第一人民医院 入院记录 体格检查 体格检查是医师运用自已的感官和借助于传统或简便的检查工具 对病人进行全面 有

12、序 系统 重点 规范和正确地体格检查 来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查 即视 触 叩 听 武安市第一人民医院 入院记录 专科检查 记录专科疾病的特殊情况 如外科情况 眼科情况 妇科情况等 应重点突出 详尽 准确 真实 系统地描写该专科有关体征 图示在相应文字的右侧 大小适中 专科情况在 体格检查 中可略写 但要注明 见专科情况 字样 如腹部见专科情况 武安市第一人民医院 入院记录 辅助检查 应分类按检查时间顺序记录检查结果 包括与诊断有关的实验室及器械检查及检查日期 及患者入院后24小时内应完成的检查结果 如血 尿 大便常规和其他有关实验室检查 如在门诊接诊或急诊已查 须有报告

13、单 武安市第一人民医院 入院记录 辅助检查 如果在其他医疗机构所作的检查 应注明该医疗机构名称及检查日期 入院记录 初步诊断及医师签名 初步诊断指住院医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 写在入院病历最后的右半侧 如初步诊断为多项时 按疾病的主次列出 与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前 对待查病例应列出可能性较大的诊断 武安市第一人民医院 入院记录 初步诊断及医师签名 书写入院记录的医师签名应在初步诊断的下面 应有医师的手写签名 如为实习医师书写的入院记录 应由住院医师审修 并在实习医师名字左侧斜杠前签名 武安市第一人民医院 武安市第一人民医院 入院记录 再次或多次入院记录 患者因

14、患同一种疾病 旧病复发 再次或多次入住同一医疗机构时 应书写再次或多次入院记录 再次或多次入院记录书写格式 内容及要求详见 河北省住院病历书写规范细则 武安市第一人民医院 入院记录 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的 可以书写24小时内入出院记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 记录日期 主诉 入院时情况 入院诊断 诊疗经过 出院时情况 出院诊断 出院医嘱 住院医师签名及主治医师审签等 不再写入院记录 武安市第一人民医院 入院记录 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡 可以写24小时内入院死亡记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间

15、死亡时间 记录日期 主诉 入院时情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签名等 另页记录原始抢救记录及死亡讨论 武安市第一人民医院 入院记录 24小时内入院死亡记录 入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签 不再写入院记录 武安市第一人民医院 3 病程记录 武安市第一人民医院 病程记录 首次病程记录 首次病程记录的本质是接诊医师对患者的病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后 对患者病情提出的初步的 意向性的诊疗方案 武安市第一人民医院 病程记录 首次病程记录 内容包括病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 病情评估 诊疗计划六部分 首程应在8小时内书写完毕并打印审

16、签首程是 规范 的重点内容 武安市第一人民医院 病程记录 首次病程记录 病例特点 记录患者姓名 性别 年龄 主诉 入院时间 入院科室及最主要的症状 体征及辅助检查结果 应高度慨括 突出重点 初步诊断 对上述资料综合分析后提出最可能的诊断 对诊断疾病为待查的应写出临床首先初步考虑的疾病诊断 武安市第一人民医院 病程记录 首次病程记录 诊断依据及鉴别诊断 对诊断明确的分别按病史 症状 体征 辅助检查进行诊断依据书写 阐明支持疾病诊断的证据 对诊断不明确的要作拟诊讨论 列出拟诊依据及主要的鉴别诊断 应提出3 5个病种进行鉴别讨论 武安市第一人民医院 病程记录 首次病程记录 诊疗计划 根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查 诊疗计划应有具体内容 便于操作执行 武安市第一人民医院 病程记录 日常病程记录 日常病程是对患者住院期间诊疗全过程经常性 连续性的客观记录 其重点是患者住院期间病情的变化 日常病程的质量体现出医疗水平 其内容要真实 记录要及时 要有分析判断 武安市第一人民医院 病程记录 日常病程记录 及时准确反映三级检诊及查房情况 详尽记录本科各级医师的