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1、第六章神经症 第一节神经症概述 一 什么是神经症 神经症 旧称神经官能症 1769年 苏格兰精神病学家WilliamGullen提出 是一组主要表现为焦虑 抑郁 恐惧 强迫 疑病症状 或神经衰弱症状的精神障碍 发病情况 中国流行病学调查 患病率22 21 国外调查 神经症的终身患病率为13 1 二 分类 恐惧症 包括场所恐惧症 社交恐惧症和特定的恐惧症 焦虑症 包括惊恐障碍和广泛性焦虑 强迫症 躯体形式障碍 包括躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病症和躯体形式自主神经紊乱 神经衰弱 其他或待分类的神经症 三 发病原因 Albee认为神经症的发生与主要影响因素有易感素质 社会心理刺激 应对方式
2、心理耐受力和社会支持 一般认为 有内在的基础和外在的条件 内在素质的缺陷被认为是病因因素 而外在的精神刺激是重要的诱发因素 1 外在因素 主要指生活事件 应激和社会支持 2 内在因素 主要指个体的人格和遗传学特征 四 共同表现特征 1 焦虑情绪 除表现为紧张 不安等主观体验外 还具有交感神经系统功能亢进的躯体症状 2 防御行为 患者采用大量的防御机制来暂时减缓焦虑 3 躯体不适感 患者存在大量的主诉和躯体不适感 4 人际关系不良5 自知力完整 五 诊断标准 症状标准 CCMD 3 至少有下列一项 恐惧 强迫症状 惊恐发作 焦虑 躯体形式症状 躯体化症状 疑病症状 神经衰弱症状 严重标准 社会功
3、能受损或无法摆脱的精神痛苦 促使其主动就医 病程标准 符合症状标准至少已三个月 惊恐障碍另有规定 排除标准 排除器质性精神障碍 精神活性物质与非成瘾性物质所致精神障碍 各种精神病性障碍 如精神分裂症 偏执性精神病及心境障碍等 第二节焦虑症 一 什么是焦虑症 发作性或持续的出现紧张不安 预感到似乎要发生难以应付的危险 并伴有交感神经功能亢进为主的头晕 心悸 胸闷 呼吸急促 出汗 口干等症状和运动性不安 发病情况 1982年 我国焦虑症患病率为1 48 女性多于男性 多发生在20 40岁 美国年患病率为2 5 6 4 男女比例大约为1 2 多在20岁前后发病 二 发病原因 1 生物学因素 遗传 交
4、感神经功能亢进 脑内5 HT神经活动障碍说 脑内DA神经系统泛化说 2 心理因素 心理动力学 Freud认为焦虑症的产生是对本我的恐惧 来源于潜意识的冲突 行为主义学派 认为焦虑是一种习得性行为 认知学派 人们对事件的认知评价是焦虑症发生的中介 3 社会因素 生活事件 学习紧张 工作压力 人际关系紧张均可作为情境性刺激或心理应激诱发焦虑症的发生 三 临床表现 可分为急性焦虑和慢性焦虑两种形式 急性焦虑又称为惊恐障碍 慢性焦虑又称为广泛性焦虑障碍 1 惊恐障碍 1 惊恐障碍简称惊恐症 是以反复出现显著的心悸 出汗 震颤等植物神经症状 伴有强烈的濒死感或失控感 害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一
5、种急性焦虑障碍 发作往往是在兴奋 劳累 性活动或者中度情感创伤之后发生 但首次发作却常常是自发产生的 缺乏明显诱因的 10分钟左右即达到高峰 发作通常持续20 30分钟 国内有1 5 2 国外为3 8 5 6 初发年龄为25岁 至少有以下症状中的四种 呼吸困难 心悸 头昏眼花或颤栗 胸闷 恶心 胳膊和手臂麻痹 2 病因 生物学因素 遗传因素 神经递质 社会刺激因素 心理因素 继发获益 3 症状表现 惊恐发作 预期焦虑 求助和回避行为 核心症状是极度的恐惧 濒死感和末日感 主要特征是生理的高度唤醒 2 广泛性焦虑障碍 1 广泛性焦虑障碍 GAD 是以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆 持续的紧张不
6、安 伴有植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍 精神性焦虑是焦虑障碍的核心症状 2 Freud认为产生原因有过于严厉的惩罚和过度的保护 人本主义认为是患者不能接受自我的现状所造成的 认知行为主义认为是预支性焦虑 3 症状表现 焦虑或烦恼 运动性不安 植物神经功能亢进 过分警觉 精神性焦虑是GAD的核心症状 表情紧张 双眉紧锁 姿势僵硬而不自然 常伴有震颤 皮肤苍白多汗 并有担忧 紧张 不安全感 焦躁不安和害怕等表现 并常伴有易激惹 注意力集中困难和对声或光敏感 四 诊断标准 惊恐障碍症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 惊恐发作需符合以下4项 发作无明显诱因 无相关的特定情境 发
7、作不可预测 在发作间歇期 除害怕再发作外 无明显症状 发作时表现强烈的恐惧 焦虑 及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验 发作突然开始 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 排除标准 1 排除其他精神障碍 如恐惧症 抑郁症 或躯体形式障碍等继发的惊恐发作 2 排除躯体疾病如癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作 广泛性焦虑障碍症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以持续的原发性焦虑症状为主 并
8、符合下列两项 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴植物神经症状或运动性不安 严重标准 社会功能受损 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 病程标准 符合症状标准至少已6个月 排除标准 1 排除甲状腺机能亢进 高血压 冠心病等躯体疾病的继发性焦虑 2 排除兴奋药物过量 催眠镇静药物 或抗焦虑药物的戒断反应 强迫症 恐惧症 疑病症 神经衰弱 躁狂症 抑郁症 或精神分裂症等伴发的焦虑 五 案例分析 1 某男 33岁 已婚 大学毕业 任某市规划处办公室主任 一年半前乘长途车时 强烈颠簸 摔倒在地 头昏眼花 腹部难受恶心 好象要 休克 但神志清楚 去急救中心 静脉点滴药物后好转 以后又有
9、几次类似发作 均无明显诱因 大约每月1 2次 都是静脉点滴药物缓解 每次检查都没有发现身体有异常情况 近一个月来发作频繁 大约5 6天一次 每次发作后都要出一身大汗 平时感到手足发冷 乏力 担心再发作 工作很努力 但仍有时不能达到领导的要求 有压力 每当向领导提交一份规划方案时 都担心会被领导否决 近一年来 好象对许多事情都担心 因为吸烟多 常咳嗽 吐痰 每次都要检查痰中有无血丝 担心自己生病 工作怎么办 坐飞机怕掉下来 坐火车怕出轨 坐汽车怕出事故 住楼怕地震 即使步行也害怕交通事故 总是 成天提心吊胆 因为工作忙 应酬多 近5 6年来不运动 早饭经常不吃 妻子工作忙 很少交流 性生活每周2
10、 3次 感觉还可以 2 某男 45岁 已婚 外企业工作 因焦虑不安求助 求助者在一家外企驻某市办事处负责 已十余年 老板为美国人 常住美国 有时来本市 经营业务的内容是在本市组织货源 用集装箱海运到美国销售 前几年生意好做 自己的薪金较高 房子车子都有 妻子做中学教师 夫妻感情很好 女儿正在上高中 学习优异 近1年来生意有些难做 老板似乎有不满之意 但是市场变化很复杂 自己虽然很努力 也不尽如人意 逐渐感到生意不会再有起色 忧心忡忡 有时担心货运船只会不会中途沉没 又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡 有时想到虽然现在夫妻恩爱 等到将来退休白发苍苍 妻子仍然貌美年轻 可能离婚再嫁 又想到女儿考
11、上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难 自己如何能应付得了 头痛 失眠 心慌 胸闷 烦躁 半夜醒来经常是一身大汗 坐立不安 吸烟量明显增加 睡不着觉就只好起来在房间里走来走去 既影响家人的睡眠 楼下的邻居也有意见 但自己也没有什么更好的办法 服用安定有些效果 但又怕长期服用会成瘾依赖 六 治疗 1 惊恐障碍 1 药物 丙咪嗪 帕罗西汀 苯乙肼 2 心理 暴露疗法 放松训练2广泛性焦虑障碍 1 药物 苯二氮卓类 丁螺环酮 曲唑酮 2 心理 认知行为训练 第三节恐惧症 一 什么是恐惧症 恐惧症 又称恐怖症 是一种以过分和不合理的惧怕外界客体或处境为主要表现的精神障碍 患病情况 1982年 我国
12、12个省市调查 患病率为0 59 Magee 1996 男女社交恐怖症终生患病率为11 1 和15 5 仅次于抑郁障碍和酒精依赖 位于第三位的心理障碍 二 发病原因 1 生物学因素 与脑内5 HT和NE减少有关 遗传素质造成的个体易感性 个体人格特点有关 2 心理学因素 与早期创伤性经历和后天社会学习有关 3 社会学因素 童年期的教养方式有关 与青春期的不良刺激和经历有关 三 共同特征 1 某种客体或情境常引起强烈的恐惧 2 恐惧时常伴有明显的植物神经症状 3 对恐惧的客体和情境极力回避 4 病人知道这种恐惧是过分的或不必要的 但不能控制 5 在预计可能会遇到恐惧的客体或情境时便感到紧张不安
13、即预期焦虑 四 诊断标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以恐惧为主 需符合以下4项 对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和植物神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分 不合理 或不必要 但无法控制 3 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 4 排除焦虑症 分裂症 疑病症 五 临床表现 1 场所恐惧症 原意是特别害怕到人多拥挤的公共场所去 后来延伸到不敢使用公共交通工具 不敢单独离家外出 甚至害怕单独留在家里 恐怖的对象是特定的场所或环境 常常从自发性惊恐发作开始 然后产生预期焦虑和回避行为 提示条件化的形成 多在18 35岁起病 治疗方面 一般心理
14、治疗 目的在于减轻病人的预期焦虑 鼓励病人重新进入曾害怕的场所 认知行为疗法 可采取暴露疗法 药物治疗 苯二氮卓类 氟西汀 苯乙肼等 2 社交恐惧症以害怕与人交往或当众说话 担心在别人面前出丑或处于难堪的境况 因而尽力回避为特征的一种恐怖障碍 恐怖的对象是社交场合和人际关系 其核心症状是对人际交往感到紧张和害怕 从而避免和人交往 多起病于青春期 无明显原因 与场所恐怖症不同 患者目的是避开与他人的接触和交谈 而不是害怕场所里 亚型通常有赤面恐惧 异性恐惧 视线恐惧等 治疗方法药物治疗 MAOI SSRI 苯二氮卓类 丁螺环酮 受体阻滞剂认知行为疗法 暴露疗法 认知重建 社交技能训练 3 特殊恐
15、惧症表现为对以上两种类型以外的某一种或少数特殊物体 情境或活动的害怕 包括单纯恐怖症和物体恐怖症 恐怖的对象为特定的物体 常起病于童年 可分为动物恐怖 自然环境恐怖 场所恐怖 血 伤害 注射恐怖 其他特殊恐怖 治疗方法 可采取暴露疗法 系统脱敏法 六 案例分析 某女 34岁 已婚 会计 因害怕别人在自己面前吸烟而来求助 自己的丈夫本来也吸烟 并未成为二人婚姻的障碍 但自从去年父亲因肺癌去世后 想到父亲的病可能和吸烟有关 就开始对 烟味 特别讨厌 一开始时 呼吸困难 有时要有憋死的感觉 为此 多年吸烟的丈夫戒了烟 朋友到她家来 都不能吸烟 办公室的同志谅解她 办公室也成了 无烟办公室 最近症状加
16、重 看到电视上有吸烟的镜头 也要犯 哮喘 甚至看到烟盒也感到不舒服 有时感到 烟味 无处不在 因而不想上街 不想上班很苦恼 第四节强迫症 一 什么是强迫症 1 强迫性神经症是以反复出现强迫观念为基本特征的一类神经症性障碍 简称强迫症 2 患病情况 我国 1982年 15 59岁人口中 0 3 国外 OCD的终生患病率为1 9 2 5 年患病率为1 1 1 8 二 病因 1 生物因素 遗传因素 强迫型人格 尾核功能亢进说 脑心5 HT活动减弱说 2 心理因素 心理动力学观点认为强迫症是来源于攻击和性本能的无意识冲突 这种冲突导致极端的焦虑 个体在通过压抑和反向形成减轻焦虑时 便产生强迫症状 行为学派认为强迫观念和行为的产生是观念 感觉 动作间形成条件反射性联系所致 认知学派认为是恶性循环 强迫思维 强迫观念 焦虑 减轻焦虑的象征性中和行为及精神仪式 强迫思维 强迫观念3 社会因素 各种生活事件 心理过度应激常是发病和症状加重的诱因 三 临床表现 强迫症状的特点是意识的自我强迫和自我反强迫同时存在 二者的冲突使患者焦虑和痛苦 患者体验到 观念或冲突来源于自我 但违反其意愿 遂极力抵抗和排斥
