子宫肌瘤(2)课件PPT

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1、子宫肌瘤 病例 女 32岁 婚后四年未孕 月经周期正常 量多 妇检 宫体如手拳大 前壁稍突出 有鸡蛋大的质硬隆突区 双附件 问题 首先考虑的诊断是什么 如何处理 概说 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤 也是人体最常见的肿瘤 由子宫平滑肌组织增生而成 其间有少量纤维结缔组织 多见于30 50岁妇女 以40 50岁最多见 20岁以下少见 其发病率较难统计 根据尸检资料 35岁以上妇女约20 有子宫肌瘤 因很多患者无症状 或因肌瘤很小 因此临床报道的发病率远较其真实的发病率为低 中医将本病归属于 癥瘕 但部分症状与 崩漏 月经不调 等病症相关 中医病因病机 血瘀 经期产后 或外邪侵袭 或暴怒伤肝

2、 或忧思伤脾 房事不节瘀血内停 气血凝滞 气逆血留 气虚而血滞 渐积成癥 血瘀 中医病因病机 痰湿 素体脾虚 或饮食不节 健运失职湿浊内停 痰血搏结渐积成癥 痰湿下注聚而为痰 中医病因病机 寒湿 热毒 经期产后余血未尽 外阴不洁或房事不禁 寒湿 湿热毒邪与血搏结 结于胞脉而成癥瘕 病因和发病机制 确切的发生原因尚未最后确定 但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关 1 多发生在生育年龄妇女 2 妊娠期或外源性雌激素刺激 肌瘤生长迅速 3 抗雌激素治疗有效 4 绝经后肌瘤停止生长或萎缩 5 肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织 病理 分类 按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤 占90 和宫颈肌瘤

3、 占10 肌瘤原发于子宫肌层 根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类 1 肌壁间肌瘤肌瘤位于子宫肌壁内 周围均被肌层包围 占60 70 2 浆膜下肌瘤肌瘤向子宫浆膜面生长 突起在子宫表面 约占20 3 粘膜下肌瘤肌瘤向子宫粘膜方向生长 突出于宫腔 仅由粘膜层覆盖 称为粘膜下肌瘤 占10 15 子宫肌瘤常为多个性 各种类型的肌瘤可发生在同一子宫 称多发性子宫肌瘤 各型子宫肌瘤示意图 正常子宫 粘膜下肌瘤与肌壁间肌瘤并存 肌壁间肌瘤 粘膜下肌瘤 病理 二 巨检肌瘤为实质性球形结节 表面光滑 与周围肌组织有明显界限 虽无包膜 但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜 手术时容易剥出 肌瘤呈白色 质硬 切

4、面呈漩涡状结构 肌瘤颜色与硬度因纤维组织多少而变化 含平滑肌多 色略红 质较软 纤维组织多则色较白 质较硬 病理 三 镜检肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成 漩涡状 其间掺有不等量的纤维结缔组织 细胞大小均匀 呈卵圆形或杆状 核染色较深 肌瘤变性 肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性1 玻璃样变2 囊性变3 肉瘤变发生率约0 5 左右 4 红色变多见妊娠晚期或产褥期 发生机制尚不明确 可能是由于瘤内小血管发生病变 组织出血及溶血 血红蛋白侵入肌瘤 切面呈暗红色 似半熟的烤牛肉 镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血 肌细胞减少 有较多的脂肪小球沉积 玻璃样变 囊性变 多发性子宫肌瘤个别红色变性 临

5、床表现 症状 多无明显症状 仅于盆腔检查时偶被发现 症状出现与肌瘤部位 生长速度及肌瘤变性关系密切 与肌瘤大小 数目多少关系不大 常见症状有 1 月经改变为最常见症状 大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤表现为月经周期缩短 经量增多 经期延长 不规则阴道流血等 一旦肌瘤发生坏死 溃疡 感染时 则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等 2 腹块患者常自诉腹部胀大 下腹正中扪及块物 质地坚硬 形态不规则 3 白带增多多见于粘膜下肌瘤 如脱出阴道 其表面易感染 坏死 产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出 伴臭味 大的粘膜下肌瘤阴道口脱出 临床表现 症状 4 腹痛 腰酸 下腹坠胀患者通常无腹痛 浆膜下肌瘤蒂扭转时

6、出现急性腹痛 肌瘤红色变时 腹痛剧烈且伴发热 5 压迫症状肌瘤压迫膀胱出现尿频 排尿障碍 尿潴留等 压迫输尿管可致肾盂积水 压迫直肠可致排便困难等 6 不孕压迫输卵管或使宫腔变形 妨碍受精卵着床 7 继发性贫血长期月经过多导致继发性贫血 严重时有全身乏力 面色苍白 气短 心悸等症状 与肌瘤大小 位置 数目以及有无变性有关 腹部扪诊 肌瘤较大在腹部扪及质硬 不规则 结节状块物 妇科检查 肌壁间肌瘤子宫常增大 表面不规则 单个或多个结节状突起 浆膜下肌瘤可扪及质硬 球状块物与子宫有细蒂相连 活动 粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大 有时宫口扩张 肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内 呈红色 实质 表面光滑 伴感染

7、则表面有渗出液覆盖或溃疡形成 排液有臭味 临床表现 体征 实验室和其他检查 实验室和其他检查 1 B超可明确肌瘤大小 数目及部位 可排除卵巢实质性肿瘤 2 诊断性刮宫若为粘模下肌瘤 宫腔内有凹凸不平感 3 宫腔镜检查可鉴别粘膜下肌瘤及内膜异常等 4 腹腔镜检查可在直视下正确诊断妇科疾病 能清楚的辨认子宫肌瘤 即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现 并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤 也可同时行输卵管通液了解通畅情况 诊断 根据病史 症状和体征 以及盆腔B超检查 诊断多无困难 B超见子宫肌瘤 B超见子宫粘膜下肌瘤 鉴别诊断 妊娠子宫有停经史 早孕反应 子宫随停经月份增大 质软等 而子宫肌瘤无停经史 有月经改变

8、 子宫增大 质硬 表面不规则 结节状突起 肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫 先兆流产也可被误认为子宫肌瘤 借助尿或血HCG测定 型超声 多普勒超声检查可确诊 卵巢肿瘤一般无月经改变 多为偏于一侧的囊性肿块 能与子宫分开 实质性卵巢肿瘤可误认为是带蒂浆膜下肌瘤 肌瘤囊性变可被误诊为卵巢囊肿 应详细询问病史 仔细行三合诊检查 注意肿块与子宫的关系 必要时行探宫腔术测宫腔长度及方向 对鉴别有困难者应用 型超声 腹腔镜检查可确诊 鉴别诊断 子宫腺肌病及腺肌瘤两者均可使子宫增大 经量增多 但子宫腺肌病时 子宫常均匀性增大 子宫肌瘤则表现子宫有局限性 质硬的结节状突起 腺肌病及腺肌瘤患者多数有继发性痛经 且进行

9、性加重 子宫很少超过 月妊娠大小 且有经期子宫增大 经后缩小的特征 两者鉴别有时较困难 鉴别诊断 盆腔炎性块物常有盆腔感染病史 块物边界不清 与子宫粘连或不粘连 有压痛 抗炎治疗后症状 体征好转 型超声检查可协助鉴别 子宫畸形双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤 子宫畸形自幼即有 无月经改变等 型超声检查 腹腔镜检查 子宫输卵管造影可协助诊断 治疗 中医辨证治疗 辨证要点是按包块的性质 大小 部位 病程的长短以及兼证和月经情况辨其在气在血 属痰湿还是湿热 治疗大法以活血化瘀 软坚散结为主 佐以行气化痰 兼调寒热 但又必须根据患者体质强弱 病之久暂 酌用攻补 或先攻后补 或先补后攻 或攻补兼施等法

10、随证施治 并需遵循 衰其大半而止 的原则 不可一味地猛攻 峻伐 以免损伤元气 中医辨证论治 气滞血瘀型 1 气滞血瘀证候精神抑郁 经前乳房胀痛 胸胁胀闷 或心烦易怒 腹有癥瘕 小腹胀痛或有刺痛 舌苔薄 舌边有瘀点或瘀斑 治法益气化瘀 软坚散结 方药膈下逐瘀汤 医林改错 当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂丹皮乌药制香附甘草若乳房胀痛者 加郁金 橘核络 八月札 路路通 血瘀重者 加三棱 莪术 夏枯草 瓦楞子 中医辨证论治 寒湿凝滞 2 寒湿凝滞证候月经后期 量少色黯有块 或量多色黯 经期延长 下腹冷痛喜温 四末不温 带多色白清稀 大便不坚 舌质淡紫 苔薄白而润 脉沉紧 治法温经散寒 活血消癥 方

11、药少腹逐瘀汤 医林改错 加艾叶 刘寄奴 吴茱萸 肉桂小茴香干姜当归川芎元胡制没药蒲黄五灵脂赤芍艾叶若带多如水 加苍术 若血瘀重 加三棱 莪术 水蛭 桃仁 若经量过多 可用 金匮 温经汤 炮姜易生姜 加益母草 香附炭 3 痰湿瘀阻证候月经后期 经少不畅 或量多有块 色紫黯 或夹有粘稠白带 下腹胀满 脘痞多痰 体形肥胖 舌质胖紫 苔白腻 脉沉滑 治法化痰理气 活血消癥 方药开郁二陈汤 万氏妇人科 加苍术 丹参 水蛭 半夏陈皮茯苓青皮香附川芎莪术木香槟榔甘草若食欲不振 加山楂 内金 以助运消癥 若痰湿眩晕 加天麻 菖蒲以化湿清窍 若大便溏薄 加炒薏苡 炒白术以健脾上泻 若带下量多 加海浮石 制南星

12、海蛸以化痰止带 经量过多可用四物汤合二陈汤加香附炭 益母草 党参 白术 仙鹤草 阿胶珠等药物治疗 以健脾化痰 和血止血 中医辨证论治 痰湿瘀阻型 4 湿热夹瘀证候经行量多色红 有血块 经期延长 下腹疼痛 腰骶酸痛下坠 时有发热 带下量多 色黄 秽臭 舌红 苔黄腻 脉滑数 治法清热利湿 活血消癥 方药清宫消癥汤 经验方 半枝莲白花蛇舌草皂角刺夏枯草败酱草石见穿紫草莪术三棱桃仁赤芍丹参若下腹疼痛较重 加制乳香 没药 带下量多 加贯众 土茯苓 发热不退 加蒲公英 紫地丁 马齿苋 经量过多时去莪术 三棱 桃仁 赤芍 加贯众炭 地榆 槐花 侧柏 马齿苋 中医辨证论治 湿热夹瘀型 中医辨证论治 阴虚内热型

13、 5 阴虚内热证候经行量不多 偶尔崩下 经色黯红 头晕心悸 腰酸 口干咽燥 大便干结 舌红 苔薄 脉细数 治法养阴清热 凉血止血 方药清海丸 傅青主女科 熟地山萸肉山药丹皮五味子麦冬白术白芍龙骨桑叶地骨皮玄参沙参石斛若出血多者 加大小蓟 槐花 旱莲草 荷叶炭 头晕腰酸者 加女贞子 枸杞子 龟板 治疗注意事项 子宫肌瘤的治疗应分平时 经期不同时期来用药 平时按上述辨证治疗 经期可按月经过多 经期延长 崩漏来辨证治疗 适当加入益母草 三七 蒲黄等活血止血药 其他中医疗法 外治法1 中药灌肠桃仁 川芎 三棱 莪术 穿山甲 木通 路路通 陈皮 枳实 昆布 牡砺 浓煎至100ml 保留灌肠 1次 日 3

14、0天为一疗程 2 中药热敷穿山甲 当归尾 白芷 赤芍 山茴香 生艾叶 研粗末 装入布袋 放于小腹上 再放置热水袋 1次 日 每次20分钟 30天为一疗程 西医治疗 随访观察 治疗必须根据患者年龄 生育要求 症状 肌瘤大小等情况全面考虑 1 随访观察若肌瘤小且无症状 通常不需治疗 尤其近绝经年龄患者 雌激素水平低落 肌瘤可自然萎缩或消失 每3 6个月随访一次 随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时 再考虑进一步治疗 西医治疗 药物治疗 2 药物治疗肌瘤在 个月妊娠子宫大小以内 症状不明显或较轻 近绝经年龄及全身情况不能手术者 均可给予药物对症治疗 1 促性腺激素释放激素类似物 GnRH 适用于治疗小

15、肌瘤 2个月妊娠子宫大小 经量增多或周期缩短 更年期或近绝经期患者以及较大肌瘤手术前应用 2 其他 如米非司酮12 5mg 每日一次 连用三个月 西医治疗 手术治疗 3 手术治疗若肌瘤大于2 5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者 常需手术治疗 手术方式有 1 肌瘤剔除术适用于35岁以下未婚或已婚未生育 希望保留生育功能的患者 2 子宫切除术肌瘤较大 症状明显 经药物治疗无效 不需保留生育功能 或疑有恶变者 可行子宫次全切除术或子宫全切除术 中西医结合思路 子宫肌瘤的治疗手术仍是主要治疗方法 根据病人年龄 肌瘤大小 部位 症状 有无生育要求等选择不同术式 如肌瘤剔除术和子宫切除术 中医药治疗子宫肌瘤在改善症状 减少子宫出血 纠正贫血 恢复体力等方面有较大的优势 远期疗效稳定 对较小的壁间肌瘤也显示了较好的疗效 但疗程长 缩瘤较慢 消瘤更难 对粘膜下子宫肌瘤 多发性子宫肌瘤及单个肌瘤瘤体过大者疗效不佳 近10余年来 中西医对子宫肌瘤的研究报道颇多 中药内服 灌肠 外敷 贴脐 针灸等可谓百花齐放 但仍以中药治疗为主 多用活血化瘀 软坚散结方法