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1、内蒙古治区公立医院基本情况调查表医院名称： 盟市 医院医院登记号：医院印章：填表人： 填表人：固定电话： 移动电话： 电子信箱：一、 医院基本情况（A）A1：医院第一名称 第二名称 其他名称 A2：医院开业（或成立）时间 A3：医院所有制形式 A4：4.1医院隶属关系（中央属、省、自治区、直辖市属、地区(盟市)、地辖市区、县(旗)属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他 ） 4.2医院主管单位名称 4.3医院主管单位性质（政府、事业单位、企业） A5：医院法人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称： 出生年月： 有无管理类学历： 学习院校： A6：医院负责人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称：
2、 出生年月： 有无管理类学历： 学习院校：A7：医院级别（一、二、三级） ， 医院等次（甲、乙、丙、未评） 评定年份 A8：医院类别（综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保健院） A9：2007年医院编制床位 张，实际开放床位 张2008年医院编制床位 张，实际开放床位 张截至填表日医院编制床位 张，实际开放床位 张二、 医院所在地区基本情况（B）：B1：所在地区是否为民族自治地区(1-是，0-否)： B2：2.1所在地区面积 平方公里 2.2医院服务辐射半径： 公里，覆盖面积： 平方公里B3：3.1所在地区常住人口： 万人，暂住人口： 万人3.2所在地区城镇人口
3、 ，农区人口 ，牧区人口 医院服务覆盖人口数 B4：所在地区人均生产总值（GDP）：2007年 元；2008年 元B5：所在地区城镇人均收入：2007年 元；2008年 元B6：所在地区农牧区人均收入：2007年 元；2008年 元B7：所在地区全年财政支出： 2007年 元；2008年 元 卫生总支出：2007年 元；2008年 元二、人员（C）C1全院正式职工人数人B11 卫生技术人员数人B111 医生数人B1111执业医师数（请详细填写附表1）人B1112助理执业医师数（填写附表1）人B112 护师（士）数人B113 卫生技师（士）数人B114药剂人员人B1141西药人员数B1142中药
4、人员数B12行政后勤人员数人C2 临时职工人数人B21 合同制护师（士）数人B22 合同制医生数人B23行政后勤人员数C3 根据职称分类（详细填写附表1）B31 高级职称人数人B32 中级职称人数人B33 初级职称人数人C4根据学历分类（详细填写附表1）B41 研究生人B42本科人B43大专人数人B44中专及以下人数人 C5根据年龄分类人C51 60岁以上人B511注册医师数人B512注册护士数人B513卫生技术人员数人B514药剂人员数人C52 5060岁人B521注册医师数人B522注册护士数人B523卫生技术人员数人B524药剂人员数人C53 4050岁人B531注册医师数人B532注册
5、护士数人B533卫生技术人员数人B534药剂人员数人C54 3040岁人B541注册医师数人B542注册护士数人B543卫生技术人员数人B544药剂人员数人C55 30岁以下人B551注册医师数人B552注册护士数人B553卫生技术人员数人B554药剂人员数人三、科室设置（D） D1一级科室设置（详细填写）D2二级科室名称（详细填写）D3现有特色/重点科室数个D4请列出本院特色/重点科室名称：七、 在区域内（盟市为单位）领先的技术项目（E）（此项可另附纸）12345E1内科E2外科E3妇、产科E4儿科E5 E6E7五、医疗业务量（F）F1门急诊量总量门诊人次急诊人次F2入院人次 F3出院人数F
6、4抢救人次数急诊抢救人次住院抢救人次F5手术量 门诊手术例数住院手术例数六、服务效率（G）G1 病床使用率%G2 病床周转次数次G3 术前平均住院日日G4 出院者平均住院日日七、医疗质量（H）H1诊断质量H11 手术前后诊断符合率%H12 临床诊断与病理诊断符合率%H13 入院三日确诊率%H2治疗质量H21 转院人数（指因技术能力不足，将患者转向上级医院）人H211主要转院地区、医院转往地区转往医院（级别）： H22 无菌手术感染率%H23 院内感染发生率% H3 手术分级（2008年）H31手术分级开展情况甲级手术 %；乙级手术 %丙级手术 %；丁级手术 %H32开展的主要甲级手术名称可另附
7、纸说明H33拟开展的甲级手术名称H34二级医院开展的乙级手术名称可另附纸说明八、人才培养（I）I1科研情况I11 发表论文总数篇I12 承担科研项目数项I13 年科研经费万元I2实施教育情况I21送往上级医院进修人次人次I22 年培训经费万元I3梯队建设情况I31 已形成专业梯队的科室数量个九、社会效益（J）J1 平均每诊疗人次医疗费用元J2 出院者平均每天住院医疗费用元J3 直接减免医疗费用元J4 接受义诊患者人次人次十、资产请况（K）K1占地面积(平方米)K2医疗业务用房面积（平方米）J21总数J22门诊J23住院K3.总资产（万元）K31固定资产K311 建筑与办公设施 K312 10万
8、元以上医疗设备额 K313 10万元以上设备件数 K32流动资产 K33速动资产 K34净资产K4债务K41流动负债K42借贷(贷款)K5总收入 K51医疗业务收入 K511门诊收入K5111药品费K5112检查费K5113手术费K5114挂号费K5115诊疗费 K512住院收入K5111药品费K5112检查费K5113手术费K5114床位费K5115诊疗费 K52药品收入 K53财政拨款收入 K54其他收入K6总支出 K61医疗业务支出 K611医疗支出 K6111门诊支出 K6112住院支出 K62药品支出 K63人力费用支出 K64科研经费支出 K65教学经费支出K7累计欠费K71欠费构成K8收支结余十一、设备情况（L）科 别设 备 名 称单位数量设 备 名 称单位数量L1 内科心电图机台彩色超声诊断仪台脑电图机台纤维内窥镜系统套心脏除颤器台电子内窥镜系统套床边监护仪台血气分析仪台中心监护系统套呼吸机台动态心电分析仪（Holter）台肺功能分析仪台动态无创血压监护仪台心肺功能测定仪台超声诊断仪台血液透析机（含水处理一套）台L2 外科心电图机台电动牵引床张心脏除颤器台纤维内窥镜系统套呼吸机台电子内窥镜系统套床边监护仪台手术腹腔镜
