《心脏电生理介入扫盲贴(6)------拖带与折返（5.28）.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏电生理介入扫盲贴(6)------拖带与折返（5.28）.pptx（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、书山有路 心脏电生理介入扫盲贴 6 拖带与折返 1 书山有路 就 2 书山有路 本图为预激综合征伴发的房室折返性心动过速 心动过速频率150bpm 心动过速周期40ms 3 A B C三条分别用340ms 320ms 310ms起搏间期起搏心室 拖带心动过速 D E二条 分别用300ms 290ms的起搏间期起搏心室 停止起搏后心动过速终止 选择起搏频率 心动过速频率确定后 选择比心动过速频率高5ppm的频率作为起搏频率 起 搏后观察有无拖带 有效拖带后可把起搏频率再提高5ppm进行起搏 2 起搏持续的时间 每级超速起搏持续时间2 60s 3 每级起搏递增的步长 当一级超速起搏有效拖带后 起搏
2、频率升级后可再次做拖带 升级的步长常选用 5ppm 或 10ms 起搏间期递减 相关疾病 5 超速起搏部位的选择 接上文 进行拖带的起搏部位越靠近心动过速的折返环 引发拖带的机率越大 多数情况下 起搏部位与折返环部位在一个电心腔中 指双房单腔或双室单腔 如心房起搏可以拖带房速 房扑 心室 书山有路起搏可拖带室速 少数情况时 应用心房起搏也可拖带室速 房室折返性心动过速的折返环包括心房及心室 因此 心房或心室超速起搏均可能拖带旁路参与的心动过速 食管调搏直接刺激食管壁 但可间接起搏左房 因此 折返性房速 房扑 房室折返性心动过速均可经食管调搏拖带 房室结双经路引发的房室结折返性心动过速的拖带有些
3、特殊 其折返环位于房室结内 心房肌和心室肌都不是折返的必需成分 但折返环有心房逆向传导路径 或心室顺向传导路径 因此 经心房或心室均能拖带之 对于同一折返性心动过速 不同起搏部位拖带心动过速时 除拖带形成的融合波形态不同以外 停止拖带的最后拖带间期 lastentrainedinterval 等多方面也有不同 见下图 4 本图为一例预激综合征伴发房室折返性心动过速时 应用相同的起搏频率 230bpm 经左室不同部位进行拖带时的心电图 A图 起搏部位位于左室心尖部 B图 起搏部位位于左室心底部 靠近二尖瓣环处 A图与B图比较 拖带时形成的融合波及最后拖带间期 星号所示 均不相同 相关疾病 1 同
4、一部位应用同一频率超速起搏进行拖带时 体表心电图的融合波 仅仅最后一次起搏夺获折返环并从出口引起的心肌除极波不是融合波 但其仍在被拖带 为理解这一标准 首先需理解拖带过程中融合波产生的机制 在折返环附近的一次适时的起搏刺激能够通过入口进入折返激动的可激动间隙 并夺获折返激动 产生第一次拖带 在其进入折返环入口前 先要夺获起搏部位的心肌组织 使之除极并扩布 书山有路与此同时从折返环路出口处传出的心动过速的最后一次激动也会使心肌除极并扩布 结果两者在除极与扩布的过程相遇 形成第一次融合波 这次的融合波是由拖带前心动过速的最后一个激动与第一次起搏刺激引发的起搏部位心肌除极波两者共同形成 图A 此后第
5、一个起搏刺激从入口进入折返环并经折返环路到出口传出 使心肌除极并扩布 这一除极及扩布波将与第二个起搏刺激引起起搏部位的心肌除极并扩布的激动形成第二个融合波 以此类推 则形成了拖带过程中的恒定的融合波 图 对于最后一次起搏刺激 其开始先使起搏周围的心肌除极及扩布 与前一个起搏刺激夺获折返激动并经折返环路出口传出后引起的除极波与扩布形成最后一个融合波 图C 随后经入口进入折返环路 经过传导从出口传出 引起心肌除极并扩布 由于这是最后一个起搏 因而没有另外的起搏刺激引发起搏部位的心肌除极与扩布 因此该波不是融合波 而与原心动过速从折返出口传出引起的心肌除极及扩布完全相同 因此该除极波的心电图表现与心
6、动过速时的除极波一致 但距起搏信号的间期却与起搏周期一致或略有延长 因为该波是最后一次起搏夺获折返环路并夺获心脏形成的 图D 心动过速拖带时融合波形成机制示意图图A 发生拖带的第一个起搏刺激 n 使起搏部位心肌除极并扩布 并与最后一次心动过速 T 从出口传出的激动产生的心肌除极波相遇形成第一个 5 书山有路融合波 图B 发生拖带的第一个起搏刺激 n 首次夺获折返环 并沿折返环路的出口传出产生心肌除极波 几乎同时 第二个起搏有效拖带的第二个起搏刺激 n 1 使起搏部位心肌除极并扩布 两者相遇形成第二个融合波 以此类推形成相同频率拖带时恒宣的融合波 图C 发生拖带的最后一个起搏刺激 n x 夺获周
7、围心肌并引起除极波和扩布 与前次起搏刺激夺获折返环并从出口传出引起的心肌除极波形成拖带过程中最后一次融合波 图D 最后一起个起搏刺激 n x 从入口进入并夺获折返环后 沿出口传出时引起心肌除极及扩布 这次心肌除极没有起搏刺激引起的心肌除极波与之融合 因此形成与心动过速除极波形态相同的除极波 上条心电图标出A D的4个波与示意图相对应 2 在同一部位用不同超速起搏频率拖带心动过速时 所形成的融合波形态不同 起搏频率越快 形成的融合波程度越大 这一现象称为拖带的进行性融合 因为起搏频率加快时 起搏夺获起搏 周围部位心肌的面积越来越大 占融合波的比例越高 形成进行性融合波 见下图 6 书山有路 图片
8、说明 参考第三幅图 7 四 心动过速的节律重整现象不少作者明确指出 心动过速的反复连续的节律重整构成了心动过速的拖带现象 因此深入理解心动过速的重整现象有助于对拖带现象的理解和认识 相关疾病 1 心动过速的可激动间隙顾名思义 可激动间隙是指折返性心动过速的环形运动中 在折返波的波锋 wavefront 与波尾 wavetail 之间有一个总处于兴奋期或相对不应期 并且随时可以被激动的区域 见下图 在经典的解剖决定性折返中 可激动间隙时限长而固定 而在功能决定性性折返中 尤其在主导环折返时 可激动间隙较窄 或多为相对不应期 因此 凡是折返机制引起的心动过速 如室上速 室速 房速 房扑及房颤都存在
9、着可激动间隙 只是不同的心动过速可激动间隙的时限宽窄不同 心动过速的频率越快 心动周期越短 可激动间隙越窄 可激动间隙越窄的心动过速 被电刺激终止的成功率越低 书山有路 可激动间隙示意图整个圆环代表折返环路 黑色部分代表折返波长 波长两头分别称波锋 wavefront 和波尾 wavetail 波锋波尾之间的白色部分代表可激动间隙 图B中 侵入可激动间隙的S2刺激产生了逆传和顺传的二个方向激动 从上图A可以看出 可激动间隙 折返环路 折返波长 折返环路大致可看成心动过速周期的长度 而折返的波长大致相当于该处心肌组织的不应期 因此 折返激动经过不同部位的心肌组织 时 由于各部分组织的不应期不一致
10、 因此可激动间隙的宽窄在不同部位的心肌组织中也不相 同 例如 房室折返性心动过速发作时 其在心房部位的可激动间隙大致等于折返周期 心房的不 应期 下图A 图中不同部分的可激动间隙示意图房室折返性心动过速的折返环经过心房肌 及心室肌 具有宽窄不同的可激动间隙 因此来源于心房侧或心室侧的S2刺激均可拖带或终 止心动过速 而心室部位的可激动间隙 折返周期 心室不应期 下图 多数情况时 心房 8 不应期比心室不应期短 因此对同一心动过速的心房肌部位可激动间隙更宽 外来心房激动相 对容易打入折返环终止心动过速 相反 在心室肌部位可激动间隙较窄 书山有路 不同部分的可激动间隙示意图 房室折返性心动过速的折
11、返环经过心房肌及心室肌 具有宽窄不 同的可激动间隙 因此来源于心房侧或心室侧的S2刺激均可拖带或终止心动过速 可激动间隙总位于折返波波锋的前方 使折返激动的波锋随时可使前方组织激动 折返才能继 续下去 如果可激动间隙被某些刺激侵入 使心肌可激动间隙除极后处于不应期 进而使波锋向 前运动遇到不应期而使心动过速和折返激动均停止 相关疾病 2 可激动间隙的分型根据可激动间隙部位心肌的电生理特点 可激动间隙分成三种类型 1 可激动间隙区域均处于兴奋期 图A 2 可激动间隙均处于相对不应期 图 3 两者兼有 图C 但上述不论哪一型 可激动间隙大致都可以再分成二部分 A区和B区 A区距波尾近 B区距波锋近 9 书山有路 对体表心电图而言 A区与前次心动过速的除极波近 落入该区的早搏刺激 S2 的联律间期较短 相当于下文涉及到的心动过速终止区 相反 B区距前次心动过速的除极波近 落入该区的早搏刺激 S2 的联律间期较长 相当于下面将阐述的心动过速重整区 见下图 10 书山有路 可激动间隙的两个反应区心动过速发作过程中 适时的S2刺激侵入心动过速的可激动间隙 本图A E5条中S2刺激的联律间期依次递减 A B两条中S2刺激引起心动过速重整 即落入心动过速的重整区 C E条中S2刺激引起心动过速的终止 即落入心动过速的终止区 11
