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1、附件21广东省城乡居民健康档案项目实施方案一、 项目总目标到2020年，城乡居民建立健康档案率达100。分几阶段实施：第一阶段：到2009年底，城市居民建立健康档案率达30，农村居民建立健康档案率达5；健康档案使用率达50，合格率达80以上；第二阶段：到2010年底，城市居民建档率达50，农村居民健康档案建档率达30；健康档案使用率达60，合格率达80以上；第三阶段：到2011年底，城市居民建档率达70以上，农村居民健康档案建档率达50以上；健康档案使用率达70，合格率达90以上；第四阶段：到2020年底，实现全民建档，健康档案使用率达80以上，合格率达100。二、服务对象辖区内常住居民，包括
2、居住半年以上的户籍及非户籍居民。以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。三、实施机构社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站。四、服务内容（一） 居民健康档案内容。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1. 个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2. 健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3. 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4. 其他医疗卫生服务
3、记录包括上述记录之外的其他接诊记录、转诊记录、会诊记录等。5. 农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况、家庭成员主要健康问题、农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设置等社会经济状况等信息。（二） 居民健康档案的建立。1. 辖区居民到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2. 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服
4、务需要填写相应记录。3. 将医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。（三）居民健康档案的使用。1. 已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2. 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3. 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4. 所有的服务记录由责任医务人员或档案室管理人员统一汇总、及时归档。5. 农
5、村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。五、服务流程（一） 确定建档对象流程图。（二） 居民健康档案管理流程图。六、 服务要求（一） 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。（四）
6、按照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转会诊的相关记录应粘贴留存归档。（五） 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。（六） 加强信息化建设，有条件的地方应利用计算机管理健康档案。七、 考核指标（一） 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%。（二） 健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100%。（三） 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查
7、档案总份数100%。有动态记录的档案是指1年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的相关服务记录。八、 附件（表、卡）（一）居民健康档案表单目录；（二）居民健康档案封面；（三）个人基本信息表；（四）健康体检表；（五）接诊记录表；（六）会诊记录表；（七）双向转诊单；（八）居民健康档案信息卡；（九）填表基本要求。附件211 居民健康档案表单目录1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表4. 重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 036个月儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童随访服务记录表4.1.3 12岁儿童随访服务
8、记录表4.1.4 3岁儿童随访服务记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第1次产前随访服务记录表4.2.2 第25次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后42天健康检查记录表4.3 06岁儿童预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.5 糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5. 其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表 6. 居民健康档案信息卡7. 填表基本要求附件212 居民健康档案封面编号-居民健康档案 姓
9、 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日附表213 个人基本信息表姓名： 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人
10、 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 /4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年
11、 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 /6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 填表说明1此表用于首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前
