《消化道出血护理讲课件PPT》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化道出血护理讲课件PPT（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、消化道出血 Gastrointestinalbleeding 市第一人民医院消化内科主任医师 2 讲授目的和要求 1 掌握上消化道出血的常见病因 2 了解上消化道出血的主要诊断方法 3 掌握三腔二囊管的使用方法的护理要点 4 掌握食管静脉曲张套扎术术后护理方法 3 上消化道出血 上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰腺 胆道的出血 以及胃肠吻合术后的空肠病变出血 上消化道大出血 数小时内失血量超过1000毫升或达到循环血容量的20 往往伴有急性周围循环衰竭 病死率在10 左右 非静脉曲张出血和静脉曲张出血 4 上下消化道分界标志 Treitz韧带 5 上消化道大出血
2、的病因 6 下消化道出血的病因 7 常见病因 8 上消化道大出血 常见病因总结 9 贲门粘膜撕裂症 Mallory Weiss 胃溃疡并出血 球部溃疡并出血 食管静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜病变 Dieulafoy病变 血管畸形 10 胃间质瘤出血 胃血管增生不良 胆道出血 小肠间质瘤出血 11 食管和胃底静脉重度曲张 12 非静脉曲张上消化道出血病因变迁 酸相关性疾病占主要因素 70 PU仍高达50 左右尽管出血发生率下降 但死亡率依然很高 NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视 13 NSAIDs对胃肠道损伤 服用NSAIDs患者胃粘膜损伤多于十二指肠粘膜损伤50 常见胃粘膜糜烂胃溃疡
3、10 30 20 30 溃疡出血小剂量阿斯匹林 PU发生率29 LaineL GastrointestEndoscClinNAm2006KurataJH etal JFanPract2007 14 临床常见应激因素 脑外伤 烧伤 心脑血管意外心肺复苏严重创伤 大手术感染 休克多脏器功能不全 15 应激源 化学 物理 社会文化 心理 生物 毒物药物 烟酒 饮食 咖啡 工作压力生活压力政治经济文化道德 温度变化剧烈振动不良照明活动限制 疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等 重大打击环境改变人际不和情绪变化 应激性溃疡消化道出血的发生率 内窥镜证实80 以上的外科危重病人均有应激性胃粘膜病变存在 17
4、应激性溃疡临床特点 原发病情愈重 发病率越高一旦发病 死亡率很高发病时间集中在3 5 7天内无明显前驱症状 间断性 反复性消化道出血 严重者可发生休克 18 各种不同形态的应激性溃疡 19 十二指肠应激性溃疡 20 临床表现 呕血 失血性周围循环衰竭 黑便或便血 其他 21 呕血者一般都伴有黑便 呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用 1 呕血 上消化道出血的特征性症状 临床表现 22 呕血 胃内积血超过250ml鲜红色 鲜血 咖啡色 正铁血红素 黑粪 日出血量超过50ml暗红色柏油样 硫化亚铁 临床表现 23 有黑便不一定伴有呕血 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响 黑便或便血 上 下消
5、化道出血均可表现为黑便 临床表现 24 2 周围循环衰竭 出血量大 出血速度快时可出现下述症状 头晕 乏力 心悸 出汗 口渴 黑蒙 晕厥 尿少以及意识改变 临床表现 25 氮质血症 约24 48h可达高峰 发热 多数患者在24h内出现低热 3 其他临床表现 贫血和血常规变化 临床表现 26 病因诊断期 紧急治疗期 加强治疗期 第一阶段 第二阶段 第三阶段 诊治流程 27 治疗时机 患者入院6 48小时内治疗目标 控制急性出血 维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估治疗手段 以药物治疗为主 PPI 生长抑素和抗菌药物联合用药 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 紧急治疗期 28 急
6、性上消化道出血急诊诊治流程 注 PPI 质子泵抑制剂 EVL 内镜套扎 EIS 内镜硬化术 29 初步诊断 出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血 注意 应当排除某些口 鼻 咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血服用某些药物 如铁剂 铋剂等 和食物 如动物血 引起粪便发黑 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 呕血 黑便及头晕 面色苍白心率增快 血压降低等 30 紧急处理 早期联合用药 PPI 生长抑素 抗菌药物 血管活性药物 31 抑酸药物 血管活性药物 除外生长抑素及其类似物 常用药物 生长抑素及其类似物 抗菌药物 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 32 抑酸药物 临床上常
7、用PPI和H2受体拮抗剂 H2RA 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 33 生长抑素 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 34 用法 生长抑素用法 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 35 生长抑素类似物 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 36 其他药物 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 37 3 出血的预后 2 有无活动性出血 1 病情严重程度 病情紧急评估 从以下三个方面进行评估 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 38 病情紧急评估 1 病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关 休克指数是判断失血量的重要指标 注 休克指数 心率 收缩压 1mmHg 0 133kPa 紧急治疗
8、期 病因诊断期 加强治疗期 39 病情紧急评估 2 是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 40 病情紧急评估 3 出血预后的评估 Rockall评分系统 注 a收缩压 100mmHg 1mmHg 0 133kPa 心率 100次 min b收缩压 100mmHg 心率 100次 min c收缩压 100mmHg 心率100 次 min 积分 5分为高危 3 4分为中危 0 2分为低危 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 41 治疗时机 入院48小时内治疗目的及方法 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者 可
9、根据情况进行经验性诊断 评估和治疗 病因诊断期 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 42 急性上消化道出血急诊诊治流程 病因诊断1 重视病史及体征 2 内镜检查是病因诊断中的关键 应尽早在出血后24 48小时内进行3 内镜检查阴性者 可行小肠镜检查 血管造影 胃肠钡剂造影或放射性核素扫描 经验性诊断评估 治疗 否 是 病因诊断期 48h内 急诊内镜检查 注 PPI 质子泵抑制剂 EVL 内镜套扎 EIS 内镜硬化术 43 病因诊断 急诊内镜检查是上消化道出血病因诊断的关键检查应尽早在出血后24 48h内进行无法行内镜检查明确诊断的患者 医生可进行经验性诊断评估及治疗目前推荐的经验性治疗为质子泵
10、抑制剂 PPI 生长抑素 抗菌药物 血管活性药物 联合用药 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 44 加强治疗期 治疗时机 入院后3 7天治疗目标 病因治疗 预防早期再出血的发生 病因明确后 可根据不同病因采取不同的治疗手段 临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 45 急性上消化道出血急诊诊治流程 静脉曲张出血1 药物治疗 生长抑素 抗菌药物 2 内镜治疗 EVL或EIS 3 出血无法控制 可行三腔管压迫止血 介入或手术治疗 非静脉曲张出血1 药物治疗 PPI 生长抑素 抗菌药物 2 内镜下止血治疗3 介入或手术治疗 考虑重复内镜治疗或手术 治疗
11、原发病和随访 否 是 加强治疗期 3 7天 治疗后病情再次评估出血是否控制 注 PPI 质子泵抑制剂 EVL 内镜套扎 EIS 内镜硬化术 46 加强治疗期 诊断明确后的治疗与处理 气囊压迫止血 仅作为过渡性疗法 以获得内镜或介入手术止血的时机 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 47 内镜直视下止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者 镜下治疗 48 适用于非静脉曲张出血的方法1 局部喷洒 5 10 孟氏液10 20ml或凝血酶2000u 6000u局部喷洒 2 局部注射 1 10000肾上腺素 高渗盐水 蒸馏水纯酒精 鱼肝油酸钠3 凝固法 微波 热探头 氩气血浆凝固术止血 APC
12、4 机械法 钳夹止血 结扎 球囊压迫 镜下治疗 49 局部喷洒止血 50 首选1 10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4 16ml初次止血率96 再出血发生率15 2 无证据显示加用硬化剂可降低再出血率 反而有导致注射部位组织坏死的危险性 局部注射无水乙醇 并不优于1 10000肾上腺溶液 注射量难控制 且有穿孔的危险性 内镜下注射治疗 51 内镜下注射肾上腺素治疗贲门溃疡出血 52 钛夹止血 是小动脉出血或局灶性涌血的首选方法 具有创伤小 操作简便 止血效果确实的优点 53 氩气血浆凝固术止血 APC 54 食管静脉曲张破裂出血硬化治疗 55 食管静脉曲张套扎术 56
13、 将橡皮圈套在曲张的静脉上以对其进行机械压迫导致血栓形成 粘膜和粘膜下层有局部缺血 坏死 以后形成浅表溃疡 但肌层完整 并有炎症反应和肉芽组织增生 最后为瘢痕组织取代 曲张静脉消失 a 装入多种橡胶带 一旦目标静脉被吸入橡胶帽中后 c 一般从胃 食管远端交接处开始 橡皮圈应置于最靠近曲张静脉处 b 放出一条橡皮圈勒压住曲张的静脉 内镜下静脉曲张套扎术 EVL 57 COOK六连发套扎器 尼龙圈 58 尼龙绳结扎过程 59 多环结扎过程 60 食管静脉曲张套扎术 了解和评估患者的心理状态 讲解有关套扎治疗的过程和可能有的感觉 告诉患者如何有效配合才能减轻不适 耐心说明套扎治疗的优越性 安全性和疗
14、效 并介绍过去治疗成功的病例 术前护理要点 61 食管静脉曲张套扎术 休息 术后绝对卧床休息ld 2 7d内肢体限制活动 2周内避免剧烈活动 体位 胃食管返流是引起术后再出血的因素之一 应给患者取斜坡卧位 头高脚低 以减少返流 过早进非流质食物易使结扎球过早脱落而致出血 因此 术后应禁食24h 24h后可进流食 1 2周后逐渐过渡到半流食 软食 胸骨后疼痛 多为一过性疼痛 发生于术后2 3d 持续1 2周后可自行消失 一般不需特殊处理 咽喉部疼痛 解释引起疼痛原因 消除患者的焦虑 术后护理 62 三腔二囊管的使用 其它 63 食管囊 35 45mmHg 胃囊 50 70mmHg 优点 止血确实
15、 缺点 痛苦并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管 64 三腔二囊管视频 65 三腔二囊管 护理措施 1 应及时 间断抽吸胃内容物 必要时用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无血吸出 判断止血效果2 应用时间一般不宜连续压迫72h 应每12h放气观察15min 如有出血即再充气压迫 3 对病人咽喉分泌物要及时吸净 防止吸人性肺炎 4 严密观察 慎防气囊上滑 堵塞咽喉 或引起窒息5 每日4 6次轻轻向外牵拉2 3cm 以防止鼻翼发生局部溃疡 6 一般放置24 36h 如确定出血停止 可先排空食管气囊 再观察12 16h 管的外端不固定 如有再出血可随时将管牵出 再次压迫止血 如确已止血 则先给病人口服液状石蜡15 20ml 然后慢慢将管拔出 66 病例1 女53岁反复血便1年余 先后4次肠镜未发现明确出血灶 67 小结 消化道出血的概述 病因 诊断急性上消化道出血的治疗 食管静脉曲张套扎术及护理 三腔二囊管的使用方法及护理 68 做消化内镜医生 很辛苦 很有成就感 69 学无止境 不进则退
