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1、吉大一院肾内科杜玉君 肾功能不全 RenalInsufficiency 根据发病的急缓及病程长短 分为 急性肾功能不全 acuterenalinsufficiency ARI慢性肾功能不全 chronicrenalinsufficiency CRI急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF慢性肾功能衰竭 chronicrenalfailure CRF 肾功能不全 是一种临床综合征 是各种原因导致的肾功能减退而致衰竭 肾脏功能 病例一 20天前 感冒 后 出现上述症状 尿量逐渐减少 近3天每日不足300ml 伴恶心 呕吐 呼吸困难既往 健康查体 BP170 120mmHg 端坐位
2、 全身浮肿 双下肢散在瘀点瘀斑辅检 尿Pr 3 BLD 3 24hr uPr 5 45gWBC 12 9 109 L Hb 9 9g L PLT 303 1012 LK 6 7mmol L CO2CP 16mmol L ALB 24g LBUN 30 28mmol L Scr 894umol L ANA 阴性双肾 左121 62mm 右119 63mm 鲍 女 54岁 皮肤出血点伴浮肿 尿少20天 鲍 女 54 HSP NS 细胞性新月体 病例一 肾活检 HE 32个肾小球 19个可见大新月体细胞新月体为主IF 阴性临床诊断 新月体性肾炎急性肾功能不全少尿期高钾血症代谢性酸中毒治疗 糖皮质激素
3、 CTX 血液透析结果 痊愈 病例二 杜 男 51岁 发热5天伴腰痛 尿少2天5天前 2006 12 T 39 40 C 抗炎治疗热不退出现头痛 腰痛 恶心 呕吐伴黑便 尿量每日不足100ml既往 健康 家庭住址 镇赉县查体 BP105 65mmHg 颜面潮红 颈部上胸部见搔抓样出血点 双肾叩痛 上肢注射部位瘀斑 双下肢浮肿辅检 尿Pr 3 BLD 3 24h尿Pr 3 25g 便鲜血 WBC 22 3 109 L Hb 10 1g L PLT 72 1012 LK 5 7mmol L CO2CP 18mmol L ALB 30g LBUN 28 57mmol L Scr 894umol L双
4、肾 左119 58mm 右116 59mm 病例二 临床诊断 流行性出血热急性肾功能不全少尿期高钾血症代谢性酸中毒消化道出血治疗 血液透析6次结果 痊愈 病例三 女 36岁 恶心 呕吐伴浮肿 尿少4天4天前 无诱因 出现恶心 呕吐 尿少伴浮肿既往 健康查体 BP140 100mmHg 双下肢轻度浮肿辅检 尿Pr 2 WBC 12 9 109 L Hb 12 9g LK 3 1mmol L CO2CP 19mmol L ANA 阴性ALT AST r GT CK LDH 升高BUN 27mmol L Scr 759umol L双肾 左119 52mm 右120 56mm吞服鱼胆一枚 1 5Kg草
5、鱼 病例三 临床诊断 鱼胆中毒急性肾功能不全少尿期低钾血症代谢性酸中毒治疗 血液透析4次结果 痊愈 病例四 男 45岁 发热伴腰痛 尿少5天5天前 感冒 T 38 5 39 C 诊所予 安痛定8支 静点 出现恶心 呕吐 尿量每日500ml既往 健康 查体 BP105 65mmHg 双肾叩痛 双下肢轻浮肿辅检 尿Pr 2 WBC 14 109 L K 5 4mmol L CO2CP 15mmol L ALT AST 正常BUN 24 7mmol L Scr 741umol L 双肾 120 60mm 119 58mm 病例四 临床诊断 药物中毒 安痛定 急性肾功能不全少尿期代谢性酸中毒治疗 血液
6、透析4次结果 痊愈 急性肾功能不全的概念 各种原因引起的肾功能在短时间内 数小时至数天 突然下降而出现的临床综合征主要表现 下降 患者少尿 ml d 代谢废物 Scr BuN 滞留水 电解质和酸碱平衡紊乱全身各系统并发症 急性肾功能不全 急性肾损伤acutekidneyinjury AKI取代急性肾衰竭acuterenalfailure ARF强调早期诊断 早期处置 急性肾衰竭病理 病因 病变严重程度不同 病理改变差异显著肉眼 肾增大 苍白肾缺血光镜 肾小管上皮细胞片状和灶状坏死 从基膜上脱落 小管腔管型堵塞 TBM常遭破坏肾缺血较肾毒素病变明显急性TIN 间质炎细胞浸润 急性肾功能不全的临床
7、表现 起始期 存在ATN病因 低血压 缺血 脓毒症 肾毒素一 少尿期 7 14天 长4 6周1 少尿 非少尿 400 500ml d 2 全身并发症 消化 呼吸 循环 神经 血液3 水 电解质和酸碱平衡紊乱 二 多尿期 少尿者出现多尿 3000 5000ml或更多 肾小管功能恢复慢三 恢复期 尿量恢复正常 急性肾功能不全的诊断 原发病因肾功能急性 进行性减退Scr上升 50 或增加44 2umol L d相应临床表现实验室辅助检查 急性肾功能不全的鉴别诊断 排除CKD基础上的ARF排除肾前性 肾后性原因何种肾实质性疾病 肾小球 肾小管 肾血管 急性肾功能不全的治疗 一 一 纠正可逆病因 早期干
8、预治疗1 严重外伤 心衰 急性失血 扩容 抗休克 抗感染2 停用肾毒药物 3 袢利尿剂 4 脓毒血症 特别危重肾小球内微血栓 内皮损伤难治性休克 糖皮质激素 急性肾功能不全的治疗 二 二 维持体液 营养平衡1 碳水化合物 脂肪供应2 蛋白质0 8g kg d3 减少钾 钠 氯摄入4 每日补液量 前一日尿量 500ml 三 透析疗法 1 明显尿毒症症状 少尿2天以上2 心包炎 脑病3 高钾血症K 6 5mmol L 心电 高钾4 严重代谢性酸中毒5 容量负荷过重6 种类 HD PD CRRT 血液透析 HD HF 腹膜透析 急性肾功能不全流行病学 急性肾衰竭是一种较常见的临床重 危 急症院内发生
9、的ARF见于各科患者 内外妇儿 占住院患者3 7 2 ICU的5 30 重症监护肾脏病学 1 与原发病严重性及合并症严重程度有关2 无并发症死亡率 3 大手术后和脓毒症合并多脏衰死亡率 死亡率随衰竭器官数增加4 若能存活出院 远期结果较好5 部分 尤其 患者合并 预后 1 积极治疗原发病2 及时发现导致 危险因素加以去除3 老年人 糖尿病 及危重病患者避免应用肾毒性药物 造影剂 肾血管收缩药4 避免肾缺血及容量丧失 预防 病例五 赵 男 22岁 间断浮肿15年 乏力 鼻衄一周15年前患 急性肾炎 治愈 每于 感冒 后复发 半年前食欲减退 乏力 一周前 鼻衄 就诊吉大一院 检查结果如下 查体 B
10、P180 130mmHg 贫血貌 颜面及双下肢浮肿辅检 尿Pr 3 BLD 3 24h尿Pr 3 45g WBC 12 9 109 L Hb 8 1g L PLT 212 1012 L K 6 3mmol L CO2CP 16mmol L ANA BUN 22 3mmol L Scr 571umol L 双肾 84 52mm 78 53mm 病例五 临床诊断 慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全肾衰竭期 CKD4期 肾性贫血肾性高血压高钾血症代谢性酸中毒治疗 综合治疗结果 血液透析 病例六 杨 男 45岁 乏力 鼻衄一周一周前 感冒 后 乏力 鼻衄 就诊吉大一院 检查结果如下 夜尿3次既往 健康查体
11、BP170 115mmHg 贫血貌 全身浮肿辅检 尿Pr 2 BLD 2 WBC 11 3 109 LHb 8 9g L PLT 178 1012 LK 6 7mmol L CO2CP 17mmol LBUN 28 8mmol L Scr 744umol L双肾 78 52mm 79 56mm 病例六 临床诊断 慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全尿毒症期 CKD5期 肾性贫血肾性高血压高钾血症代谢性酸中毒治疗 肾衰饮食 降压 纠正贫血 血液透析 慢性肾功能不全的病因 1 原发性肾脏病慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 梗阻性肾病2 继发性肾脏病糖尿病肾病 系统性狼疮 高血压肾病 肾血管疾病3 先天性和遗
12、传性肾病多囊肾 部分患者发病时已到肾衰晚期 难定病因 慢性肾功能不全的临床表现 1 胃肠道症状 食欲不振 最早2 心血管系统 心力衰竭 最严重3 血液系统 贫血 必有表现4 呼吸系统 尿毒症肺炎5 神经肌肉系统 中枢 外周6 皮肤表现 皮肤搔痒 尿毒症面容7 骨骼系统 肾性骨病8 内分泌 代谢失调 1 25 OH 2D3 EPO 9 水 电解质 酸硷平衡失调 10 感染 0 2 如出现尿毒症需要及时替代治疗 0 2 综合治疗透析前准备 4 3 减慢CKD进展评估 治疗并发症 31 评估 减慢CKD进展 降低CVD患病危险 5期 15 4期15 29 3期30 59 2期60 89 1期 90
13、GFRml min 1 73m2 64 CKD防治 缓解症状 保护肾功能 ESRD K DOQI对CKD分期 发生率 防治目标措施 我国CRF分期 GFR10 20ml minScr443 707 mol L相当于CKD4期 内生肌酐清除率占正常值的 GFR 10ml minScr 707 mol L相当于CKD5期 GFR20 50ml minScr178 442 mol L相当于CKD3期 GFR50 80ml minScr133 177 mol L相当于CKD2期 慢性肾功能不全的诊断 诊断不难病史不明时 需和急性肾衰竭鉴别 诊断标准 并发症 正常人 CKD1 CKD2 3 CKD4 C
14、KD5 死亡 诊断CKD 治疗检出危险因素 延缓进展准备肾脏替代治疗 开始肾脏替代治疗 治疗延缓进展 慢性肾功能不全的治疗 一 治疗基础病和使慢性肾衰竭恶化的因素 有些引起肾衰竭的基础病治疗后有可逆性 有望使肾功能有不同程度的恢复去除使慢性肾衰竭恶化的因素 也可能使肾功能有所改善 寻找促使肾功能恶化的因素 1 血容量不足2 感染3 尿路梗阻4 心力衰竭和严重心律失常5 肾毒性药物6 急性应激状态7 高血压8 高钙血症 高磷血症或转移性钙化 二 延缓慢性肾衰竭的发展 1 肾衰饮食 EAA 两低两高两适当2 控制全身及肾小球内高压 ACEI ARB三 并发症治疗 四 药物的使用 五 随访 一般每三
15、个月就诊一次检查血 尿常规 肾功能 电解质情况 慢性肾功能不全的治疗 六 替代治疗 CRF患者没有任何症状时不应该进行肾脏替代治疗替代治疗的明确指征包括 1 限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退 恶心等尿毒症症状2 难以纠正的高钾血症3 难以控制的进展性代谢性酸中毒4 难以控制的水钠潴留 引起充血性心衰 急性肺水肿5 尿毒症性心包炎6 尿毒症性脑病和进展性神经病变7 保守治疗依从性差的患者开始透析时间 血管通路 健康教育 心理 冲击期 精神休克 混乱期 焦虑 抑郁 易怒 重建期 正视现实 适应障碍 六 替代治疗 1 血液透析 所有尿毒症患者都可以做血液透析开始透析时间 血管通路 2M 2 腹膜透析
16、任何尿毒症患者都可以 但是相对比较适合老人 有心血管合并症 糖尿病 小儿 血管条件不好者 台湾透析中心 生存率高 六 替代治疗 血液净化治疗对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的10 15 对大分子溶质的清除率则更低肾移植才有可能使肾功能接近完全恢复 3 肾移植 几乎可以替代全部肾脏功能尸体肾 亲属肾使用免疫抑制剂 感染 肿瘤 21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数 66 700 40 022 43 520 47 458 53 020 58 970 每年用于透析经费估算 10万 年 6万病人 60亿 年 经济 家庭 社会 政治 中华肾脏病学分会2011年学术年会报告 预计我国尿毒症患者大概有100 200万截止2010年底我国尿毒症在透患者22万余人 WORLDKIDNEYDAY 2006年国际肾脏病学会 InternationalSocietyofNephrology ISN 和国际肾脏基金联盟 InternationalFederationofKidneyFoundation IFKF 联合提议 定为每年3月份的第二个星期四设定 世界肾脏日 其目的在于 1 提高人们对CKD及与其相关的
