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1、糖尿病的治疗 本文由医学百事通高端医生网提供免费咨询医生网址 糖尿病治疗的五项基本措施 糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗1 口服药物治疗2 胰岛素治疗血糖监测 糖尿病教育 教育 增加糖尿病知识减少无知的代价心理疗法 正确对待糖尿病 既来之 则安之 战略上藐视 战术上重视 饮食疗法 控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒 运动疗法 持之以恒 每周5次以上 每次半小时以上量力而行 避免强烈 竞争性运动 适宜心率 170 年龄带氧运动 强度适中 时间较长 有节奏的全身运动 糖尿病的口服药物治疗 糖尿病口服降糖药的里程碑 磺脲类相继问世一代 二代磺脲类双胍类 糖苷酶抑制剂餐时
2、血糖调节剂瑞格列奈噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂那格列奈GLP 1类似物DPP 抑制剂 1957年 1990年 1997年 2000年 2006年 2007年 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 1 2 糖尿病口服降糖药物的地位 我国糖尿病人群中 2型糖尿病占93 7 口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选合理 安全 有效 经济地选择口服降糖药非常重要 中国2型糖尿病防治指南2007 糖尿病的口服药物种类 延缓碳水化合物吸收 糖苷酶抑制剂 刺激胰岛素分泌磺脲类 格列奈类 减少肝糖输出二甲双胍 减少外周胰岛素抵抗格列酮类 降低高血糖 NathanDMetal Managementof
3、hyperglycaemiainType2diabetes aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy DiabetesCare2006 29 8 1963 1972 陆再英 钟南山主编 内科学 第七版 磺脲类作用机制 代谢 ATP ADP Ca2 Ca2 SU SUR1 Kir6 2 KATP通道 VDCC 胰岛素分泌 TMikietal JournalofMolecularEndocrinology1999 22 113 123 磺脲类适用对象 适用于无急性并发症的 通过饮食 运动控制不佳的2型糖尿病患者老年患者或以餐
4、后血糖升高为主 宜选用短效类 如格列吡嗪轻 中度肾功能不全患者可选用格列喹酮病程较长 空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中 长效类药物 叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 801 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 716 尚无证据表明该类药物促进 细胞生长或者加速 细胞衰竭 磺脲类的禁忌证 1型糖尿病患者急性严重感染 手术 创伤或糖尿病急性并发症者严重的肝 脑 心 肾 眼等并发症者 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 磺脲类的不良反应 低血糖 最常见 与剂量
5、过大 饮食不配合 使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关 尤其多见于肝 肾功能不全和老年患者体重增加其他不良反应 恶心 呕吐 胆汁淤积性黄疸 肝功能异常 白细胞减少 粒细胞缺乏 贫血 血小板减少 皮疹等这些反应均非常罕见 中国2型糖尿病防治指南2007 叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 802 3 磺脲类用法 用法餐前给药普通制剂 餐前30分钟缓释制剂 早餐时从小剂量开始逐渐增加剂量谨慎的调整剂量 中国2型糖尿病防治指南2007产品说明书 格列本脲 第二代磺脲类的第一个品种降糖效果与其他磺脲类药物相当 半衰期较长 持续作用时间长严重和致死性低血糖发生率明
6、显高于其他磺脲类药物 一旦发生需要留院几天观察血糖体重中度增加 从小剂量开始 每日一到二次 每天1 25 15mg 按需要缓慢调整剂量 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 717 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 192 193 叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 803 格列吡嗪 短效制剂 吸收迅速 生物利用完全降糖效果等同于格列本脲由于代谢和清除较快 因此低血糖发生率较低每日2 3次 每天2 5 25mg 应在餐前给药 摄食对其吸收有轻度延迟 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007
7、717 格列吡嗪控释片 降糖作用与速效格列吡嗪相似与速效格列吡嗪相比 低血糖发生率并不增加每日一次 剂量为5 20mg 可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平整片吞服 不能嚼碎 分开和碾碎 不必担心粪便中偶尔出现药片样的东西 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 716 717 格列齐特 中长效制剂服药后11和14小时之间达到最大血药浓度 半衰期20小时低血糖同其他磺脲类每日2次 每日剂量范围约80 320mg 杜建玲等 实用糖尿病杂志2004 13 1 53 54 吴兴田等 中国社区医师2004 6 9 3 4 中国2型糖尿病防治指南2007 格列齐特缓释片 长效制
8、剂首次剂量30mg格列齐特缓释片30mg 格列齐特80mg半衰期12 20小时 有效血药浓度维持24小时低血糖发生率同其他磺脲类每日一次 每日剂量范围30 120mg 中国2型糖尿病防治指南2007 产品说明书 格列喹酮 短效制剂作用弱95 经肝脏代谢 5 经肾脏排出对轻中度肾功能损害患者可考虑应用 严重肾功能不全禁用每日1 3次 每日剂量范围15 120mg 最大剂量不超过180mg 吴兴田等 中国社区医师2004 6 9 3 4 中国2型糖尿病防治指南2007 产品说明书 格列美脲 长效降糖药与格列本脲的降糖效果相当口服后2 3小时内达到最大降糖作用 降糖作用在24小时仍然存在低血糖发生率
9、低于格列本脲每日一次给药 剂量范围1 8mg 推荐起始剂量每日1mg 平均维持剂量每日1 4mg整片吞服体外研究发现具有胰腺外作用 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 718 消渴丸 成分 中药 优降糖10粒中含有优降糖2 5毫克每日剂量最大为30粒有较强的降糖作用注意事项同格列苯脲 磺脲类药物失效 磺脲类药物原发性失效定义大约10 的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时 血糖不能控制 磺脲类药物继发性失效定义有些患者在初始治疗时反应良好 但经过数月或数年后疗效减弱或消失 每年发生率5 10 原因 细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解 杨文英等
10、 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 磺脲类药物失效 大约10年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外一类降糖药或胰岛素 继发性失效不仅发生于磺脲类药物 双胍类药物的继发失效每年发生率也约5 10 联合用药可以减少继发性失效的发生率 如和双胍类药物 噻唑烷二酮类 胰岛素合用 杨文英等 中华内分泌代谢杂志2004 20 4 附录 非磺脲类促泌剂 格列奈类作用机制 非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭K ATP通道起作用不同之处为 与 细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 718 非磺脲类促泌剂 格列奈类
11、作用特点 口服吸收快 作用快 作用时间短餐前口服可改善早期相胰岛素分泌 产生类似生理胰岛素的分泌模式 具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用 中国2型糖尿病防治指南2007 SchmitzO etal DiabetesCare2002 25 2 342 6 冉兴无 国外医学内分泌学分册2000 20 5 225 8 WAldhahi etal JClinEndocrinolMetab2004 89 4553 7 非磺脲类促泌剂 格列奈类临床适应证及用法 同磺脲类 主要用于通过饮食 运动控制不佳的2型糖尿病本药可以单独使用 与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用 还可与罗格列酮 胰岛素联合使用
12、 磺脲类除外 用药原则 餐前即刻服用服药灵活 进餐服药 不进餐不服药 产品说明书 非磺脲类促泌剂 格列奈类不良反应及禁忌证 不良反应 低血糖 但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻禁忌症1型糖尿病患者急性严重感染 手术 创伤或糖尿病急性并发症者 中国2型糖尿病防治指南2007 产品说明书 非磺脲类促泌剂 格列奈类种类 瑞格列奈 那格列奈 米格列奈 瑞格列奈 口服后迅速吸收 30分钟内起效 1小时达峰值 半衰期1小时左右 4 6小时后作用基本消失降糖效果与磺脲类相当低血糖少主要通过肝脏代谢 形成无降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以安全使用每日三次 餐前即刻服用 每天剂量范围约1 1
13、6mg 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 718 9 中国2型糖尿病防治指南2007 产品说明书 那格列奈 口服吸收迅速 达峰时间平均为0 92小时 半衰期1 5小时 给药后2小时恢复基础水平降糖效果弱于磺脲类及瑞格列奈低血糖发生少主要通过肾脏排泄每日三次 餐前服药 进餐后服用 吸收率下降 每日剂量范围约120 360mg 金晶等 国外医学药学分册2007 34 1 44 7 中国2型糖尿病防治指南2007 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 716 9 产品说明书潘长玉主译 Joslin糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 200
14、7 716MichaelT Sheehan etal ClinicalMedicine1 3 189 200中国2型糖尿病防治指南2007 偶见 少见 较常见 很常见 二甲双胍的作用机制 双胍类药物作用机制 叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 803 4 减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉抑制食欲降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化减轻胰岛素抵抗 改善胰岛素敏感性不刺激胰岛素分泌 双胍类药物的种类 苯乙双胍因为有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲双胍欧美澳发达国家已经禁用国内仅有很好的农村地区有可能还在应用不主张应用该药 二甲双胍 二甲双胍适应证 为超重和
15、肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 可使HbA1c下降1 2 可单用或联合其他药物1型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上 如血糖波动较大 加用双胍类有利于稳定病情糖耐量低减 IGT 的干预治疗 有研究表明二甲双胍可预防或延缓IGT向糖尿病转化胰岛素抵抗综合征 临床常表现为高胰岛素血症 高血糖 高血脂 高尿酸血症 肥胖等 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 721 叶任高主编 内科学 第6版 北京 人民卫生出版社 2004 804 NewAACEGuidelinesforPrediabetesManagement 二甲双胍治疗的禁忌证 肾功能下降 血肌酐男性 1 5m
16、g dl和女性 1 4mg dl或者肌酐清除率 60ml min需要药物治疗的充血性心力衰竭 和其他严重心肺疾患年龄 80岁 除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间维生素B12 叶酸缺乏未纠正者 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 722 3 产品说明书 二甲双胍的不良反应 胃肠道症状 呈剂量依赖性并为一过性 常见症状为金属味 厌食 恶心 腹痛 腹泻乳酸性酸中毒 出现乳酸酸中毒的几乎均是肾功能受损或者患有易出现肾功能受损疾病的患者维生素B12吸收不良 但极少引起贫血 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 722 3 二甲双胍用法 半衰期短每日2 3次随餐服药 可以使胃肠道反应降到最小 肠溶片可餐前服用每日剂量范围约500 2000mg 陆菊明 中华内科杂志2002 41 6 428 9 潘长玉主译 糖尿病学 第14版 北京 人民卫生出版社 2007 721 中国2型糖尿病防治指南2007 葡萄糖苷酶抑制剂作用机制 中国2型糖尿病防治指南2007 抑制碳水化合物在小
