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1、胰岛素在糖尿病治疗中的应用国家医学教育发展中心 糖尿病治疗的新篇章 自从1965年我国科学家研制成功了结晶牛胰岛素 从此糖尿病的治疗展开了新的篇章 认识人体的降糖先锋 胰岛素 胰岛素 是胰腺中胰岛B细胞分泌的 唯一能够降低体内血糖浓度的一种激素 降糖的特效药 胰岛细胞的分类 胰岛素结构 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链 21氨基酸 B链 30氨基酸酸性 等电点为5 3不同物种的胰岛素 氨基酸序列组成不同 胰岛素的分泌 通过细胞胞泌作用 释放入血液基础分泌量 24U 进餐刺激 24UCa 增加微管微丝活动 加速 细胞颗粒的移动 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导
2、 胰岛素的分泌时相 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后下降第二时相 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 位于刺激后30分钟左右 影响胰岛素释放的因素I 营养物葡萄糖 有效刺激阈浓度 4mmol L 72mg dL 最佳反应浓度范围 5 5 17mmol L 100 300mg dL 氨基酸 能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用 神经系统植物神经系统 交感神经兴奋 升糖激素释放增大 血糖升高 副交感神经 迷走神经 兴奋时 如餐后血糖升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大 血糖下降 中枢神经神经肽 影响胰岛素释放的因
3、素II 内分泌激素胰岛激素 胰升血糖素 生长抑素 胃肠激素 胰泌素 胆囊收缩素 胃泌素 抑胃肽 其它升糖激素 生长激素 糖皮质激素 儿茶酚胺等药物 如离子通道活性剂钾离子通道激动剂 如多种降压药 长压定 利尿剂钾离子通道阻滞剂 如磺脲药 钙离子通道激动剂钙离子通道阻滞剂 如硝苯吡啶 尼莫地平 尼群地平等 影响胰岛素释放的因素III 其它 饥饿 糖代谢减慢 胰岛素分泌减少运动 使外周组织对胰岛素的敏感性增强 胰岛素分泌减少 年龄 衰老使胰岛B细胞葡萄糖的反应性下降 胰岛素快速反应迟钝 胰岛素的代谢与分解 结合胰岛素不与血浆蛋白结合 但同胰岛素抗体结合 这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长半衰期4
4、5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40 被提取并被代谢分解肝脏 肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6 3 2 胰岛素的生物活性 胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进 葡萄糖氧化 葡萄糖代谢 降低血糖氨基酸 脂肪酸 K Mg 进入细胞肝和肌糖原合成 脂肪合成 蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生 药用胰岛素种类 动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素基因重组人胰島素胰岛素类似物 胰岛素按作用时间分类 短效胰岛素可溶性胰岛素 RI30 2h 8h中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液 NPH 2h 6 10h 8h 24h长效胰岛素4h 8 24h 28h锌悬
5、浊液 PZI超短效速效胰岛素类似物 门冬氨酸胰岛素 诺和锐 Aspart 赖脯氨酸胰岛素 优泌乐Lispro 起效 5 15 达峰40 50 长效胰岛素类似物 Detemir Glargin 甘精胰岛素 来得时 目前常用人胰岛素 诺和灵 novolin R N 30R 50R 丹麦NovoNordisk 优泌林 humulin R 常规 N 中效 30 70 混合 美国Lilly 胰岛素类似物 诺和锐 优泌乐 来得时 胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素分泌和代谢 基础分泌 24单位 天餐后分泌 24 26单位 天低血糖时 血糖 30mg dl 1 67mmol L 停止分泌内源胰岛素先进入肝脏 5
6、0 60 在肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍半衰期 内源胰岛素5分钟 静脉注射外源胰岛素20分钟C肽 5 在肝脏代谢 C肽半寿期 11 1分钟 C肽外周血浓度是胰岛素的5倍 关于胰岛素制剂 临床常用胰岛素 常用胰岛素制剂的作用特点 胰岛素治疗的优点 是对肝 肾 胃影响最小的糖尿病治疗方式可使患者的病情获得最好的控制可使糖 脂肪 水 盐及酸碱代谢平衡并维持正常防止或延缓糖尿病急慢性并发症的发生与发展是糖尿病药物治疗中最为经济 疗效可靠的 胰岛素 INS 治疗的适应症 1型糖尿病患者使用口服降糖药失效的患者的2型糖尿病患者较重的糖尿病急性并发症者有较重的糖尿病慢性并发症的
7、患者以患糖尿病而妊娠的或妊娠糖尿病的患者糖尿病病人伴有慢性肝 肾疾病以及功能不全各种特殊类型的糖尿病患者2型糖尿病病程早期存有不能控制的严重高血糖患者 胰岛素治疗的副作用 浮肿 低血糖 过敏反应 体重增加 屈光不正 皮下脂肪萎缩 胰岛素抵抗形成 胰岛素的常规治疗 1 胰岛素用量的估计2 胰岛素用量的调整3 计量调整中的注意事项4 胰岛素注射方案的选择5 胰岛素常规治疗的控制指标 1 胰岛素用量的估计 要求 每日胰岛素用量 是在饮食和运动相对稳定的情况下根据血糖值来估计的 要在临床实践中摸索 不是固定不变的 是动态性的调整 摸索计量时使用短效正规胰岛素 附表 胰岛素计量的估算表 正常人胰腺切除
8、其每日胰岛素生理需要量约为48u左右的外源性胰岛素 但因为患者的年龄 体重等因素的个体差异 我们主张 胰岛素用量宜从小计量开始 一般以12u d为开始 以后根据血糖值进行调整 1 按生理需要量估算 2 按体重估算 病人无应激状态 血糖较高者 胰岛素开始剂量可按0 5 0 8u kg d 来估算 病情轻 病程短 胰岛功能尚未完全破坏者开始计量可按0 4 0 5u kg d 来计算 病情重 病程长 或存在应激状态 如 严重感染 手术等情况者 胰岛素首剂可相应增加计量 2 胰岛素计量的调整 方法 采用一次或分次注射胰岛素首先从小计量开始 通过测定血糖 尿糖来增减胰岛素用量 病程短 无明显并发症者可根
9、据24小时尿糖定量来估算 病程长 肾糖阈提高者可根据血糖估算 然后根据实际情况调整 1 根据血糖调整计量法胰岛素注射计量调整方法表 2 根据尿糖进行调整法 尿糖每增加 胰岛素增加2u尿糖为 胰岛素计量不变尿糖为 胰岛素逐渐减2 4u 3 胰岛素种类调整法 在胰岛素疗效不佳时 在首先考虑其他因素的的影响外 可从牛或猪胰岛素改为人胰岛素 其疗效会不相同 一般在猪或牛胰岛素改为人胰岛素时 要减少原计量的20 左右 3 计量调整中的注意事项 7项 首先调整饮食及体力活动 待血糖稳定后再考虑调整胰岛素计量 每一次调整后 一般应观察3 5日 血糖及尿糖稳定以后 再做下一次调整 要考虑到胰岛素随计量的加大
10、其作用时间会相应延长 早晨的高血糖不完全是由于前天晚间胰岛素用量不足 相反 前晚用量过大 早晨由于低血糖而导致反应性高血糖 苏杰反应 Somogyi效应 应减少前晚计量 如无饮食过多或感染等原因 而胰岛素用量逐步加大 应考虑有无胰岛素抵抗及胰岛素抗体的产生 而做进一步检查 1型糖尿病患者在血糖接近理想时 对胰岛素较敏感 调整剂量应更加谨慎 尿糖阴性 血糖偏低者应及时减少胰岛素用量 4 胰岛素注射方案的选择 诊疗行为的具体实施 现在值得我们提起的三大要点 关于胰岛素 注射的注射的注射的 部位 时间 方法 胰岛素注射的部位 临床常规部位 双上臂外侧 腹部两侧 臀部 大腿外测等部位 一定是该部位的皮
11、下脂肪层 胰岛素注射的方法 注射方法应采用 部位轮换注射法即 1 4圆移动注射法或各部位移动注射法注射的注意事项 注射前应对注射部位常规消毒 有皮肤硬结或脂肪萎缩处不可注射 注射部位要经常更换 最好一周一换 胰岛素的注射时间 选择短效胰岛素 应在3餐前30分钟注射 剂量原则按早餐前 晚餐前 午餐前选择短效加中效或加长效胰岛素 可按 短 中 约1 1 比例混合使用 短 长 2 4 1 的比例混合使用单独选用中效胰岛素者 应在早餐前30 60分钟注射 亦可晚上睡前注射 4 胰岛素注射方案的选择 方法 1 采用三餐前注射短效胰岛素的方法 待病情稳定后 改为1次或2次注射 2 三餐剂量原则 早餐前 晚
12、餐前 午餐前 具体应用时的几种情况 若中 长效胰岛素总剂量 30U 一般早餐前占总量的2 3 晚餐前或睡前占1 3 若餐后血糖或尿糖不能控制 则应增加短效胰岛素预混合胰岛素一般也分次注射 早餐前占总量的2 3 完餐前占1 3 如清晨高血糖不能控制 则晚餐前只注射短效胰岛素 待睡前注射中效胰岛素 5 胰岛素常规治疗的控制指标 5项 1 不发生酮症酸中毒2 消除糖尿病症状3 空腹血糖 8 0mmol l4 糖化血红蛋白 HbA1C 6 5 5 餐前尿糖和睡前尿糖 24小时尿糖小于5g 临床胰岛素强化治疗 什么是胰岛素强化治疗 采用多种剂型 不同剂量 多次注射 模拟正常人胰岛素分泌功能使血糖达到或接
13、近正常水平的治疗方法 治疗范围 应用于1型糖尿病及饮食控制和降糖药物治疗无效的2型糖尿病 以及手术 妊娠 感染等情况的患者 对刚发病且血糖较高者效果更加 临床胰岛素强化治疗 1 胰岛素强化治疗的控制指标2 胰岛素强化治疗的具体方案3 强化治疗期间患者血糖的监测 1 胰岛素强化治疗的控制指标 DCCT强化治疗血糖 GHbA1c控制指标 DCCT 美国糖尿病控制与并发症试验研究 2 胰岛素强化治疗的具体方案 DCCT的治疗方案表 RI 短效胰岛素 IA 胰岛素类似物 超短效 速效胰岛素 NPH 中效胰岛素DCCT 美国糖尿病控制与并发症试验研究 中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案RI 短效胰岛素
14、IA 胰岛素类似物 超短效 速效胰岛素 NPH 中效胰岛素PZL 精蛋白锌胰岛素 长效胰岛素 注意 我们的目的 应用短效胰岛素的目的 是为了更好的控制餐后血糖应用中效胰岛素的目的 是为了控制空腹血糖及提高基础胰岛素三餐前短效胰岛素 睡前中效胰岛素 是最常用的方案 胰岛素上午短效傍晚短效作下午中效睡前中效夜间用早餐午餐晚餐睡前加餐时间每日注射胰岛素2次注射法 胰岛素上午短效下午短效傍晚短效睡前夜间作长效用早餐午餐晚餐睡前加餐时间每日注射胰岛素3次注射法 胰岛素上午短效下午短效傍晚短效作睡前中效夜间用早餐午餐晚餐睡前加餐时间每日注射胰岛素4次注射法 3 强化治疗期间患者血糖的监测 对于选择胰岛素治
15、疗的患者必须定时监测血糖和及时调整剂量 方法 在病人开始胰岛素治疗和治疗期间进行一天7次血糖的化验 即3次餐前血糖 3次餐后2h血糖 1次晚上睡前血糖 至少也应4次 即3次餐前加睡前血糖 中国2型糖尿病的控制目标 血糖 mmol L 空腹3 9 7 2mmol l 毛细血管血糖 非空腹 1 0mmol l女性 1 3mmol lTG mmol l 1 7mmol lLDL C mmol l 未合并冠心病 2 6mmol l合并冠心病 2 07mmol l体重指数 BMI kg m2 24尿白蛋白 肌酐比值 mg mmol 男 2 5 22mg g 女 3 5 31mg g 尿白蛋白排泄率 20
16、 g min 30mg 24h 主动有氧活动 分钟 周 150 胰岛素起始剂量的选择 当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗 对于选用何种胰岛素制剂 近几年进行了大量的研究 主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素 选择基础胰岛素的优点是简单易行 患者依从性好 对空腹血糖控制较好 低血糖相对较少 预混胰岛素 包括预混胰岛素类似物 可选择每日1次 2次注射的方案 每日1次的方案也是比较方便的起始治疗选择 每日2次注射疗效较1次注射为好 但低血糖的发生率相对较高 强化治疗 每日3 4次胰岛素注射或应用胰岛素泵 仍是最后的选择 因此 正确分析患者的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰岛素治疗所必需的 关于用HbA1c诊断糖尿病的问题 近年来人们越来越倾向于将HbA1c作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的方法 HbA1c较OGTT简便易行 结果稳定 变异性小 且不受进食时间及短期生活方式改变的影响 患者依从性好 2010年ADA指南已将HbA1c 6 5 作为糖尿病诊断标准之一 HbA1c的正常值范围为4 6 在治疗之初建议每3个月检测1次 一旦达到治疗目标可每3 6个月检查1次 根据来源
