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1、心脏外科围术期血液保护 北京阜外心血管病医院李景文 输血 输血 低血红蛋白及其它血液有形成分的原因长期慢性疾病的消耗营养不良合成功能低下丢失合并疾病 输血 输血 低血红蛋白及其它血液有形成分的结果氧运输能力下降凝血止血功能下降 输血 输血 低血红蛋白及其它血液有形成分的解决办法减少丢失输血及其它血液有形成分 输血 输血 一 输血面临的问题感染肝炎 HIV血源严重不足1998年10月 中华人民共和国献血法 颁布实施 开始施行无偿献血制度我国进入老龄社会 献血主体减少 用血者增加增加费用 输血 输血 我们必须 更新输血观念加强血液检验完善各种血液保护措施合理利用有限资源为更多的患者服务 输血 输血
2、 二 输血的风险输血的传染性风险输血的非传染性风险 输血 输血 一 输血的传染性风险输血引起的主要感染 输血 输血 二 输血的非传染性风险 输血 输血 三 两者比较输血的非传染性风险是引起输血后发病率和死亡率增高的主要原因 输血 输血 四 我们需要更多地关注输血的非传染性风险避免出现差错使用合格的输血用具在输血中和输血后密切观察病人及时发现和处理问题 Whyisthepatientbleeding 输血 输血 输血 三 循证输血和输血指南必要性输血的风险节约费用血源紧张 输血 输血 三 循证输血和输血指南必要性血红蛋白水平增高对患者转归的不利影响ICU输血患者 血红蛋白较高者死亡率有增加趋势术
3、后ICU红细胞压积 Hct 较高者 围术期心肌梗塞和左室功能不全发生率增加CABG术后贫血对桥的通畅可能有利 因为血小板在血管内粘附依赖红细胞的存在 输血 输血 三 循证输血和输血指南指征具体标准美国国家卫生研究院 NIH 美国医师学院Hb 70g L美国血库协会Hb 80g L中国临床输血技术规范Hb 60 100g L 四 血栓弹力图 TEG 工作原理 测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶开始的物理信息进行分析 TEG血栓弹力图 常见参数及意义 探针旋转振幅 时间 凝血因子 纤维蛋白原 血小板聚集功能 纤维蛋白溶解
4、TEG参数 R 反应时间 4 8min TEG参数 K和Angle 血块形成速率 4 8min Angle 47 74 K 血块动力学 0 4min TEG参数 MA最大血块强度 最大振幅 54 72mm TEG参数 CI综合凝血指数 凝血指数 3to 3 TEG参数 LY30与EPL血块消融 30分钟消散 0 8 病例1 病例2 血液保护 血液保护血液作为一种资源小心保护减少丢失避免浪费避免被污染 血液保护 血液保护 血液保护 血液保护的目的减少出血努力维持Hb高于输血阈值从而减少输血进而减少和防止输血引起的疾病传染和其它风险 血液保护 血液保护 血液保护的方法非药物血液保护方法药物血液保护
5、方法 CPB血液管理的多元化 CPB前 CPB中 CPB后 术前自体血 术前贫血筛查 微创CPB 保持体温 床旁诊断检测 急性等容 自体血回输 自体血回输 过滤式 输血指征 改良超滤 止血剂 成分输血 自体血预充 预存 血液稀释 减少异体输血 自体血回输 自体血回输 输血指征 优化用品 血液保护 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 一 术前自体贮血 preoperativeautologousdonation PAD 术前一段时间采集病人自身的血液进行保存 在手术期间输用可避免血源传播性疾病和免疫抑制对一时无法获得同型血的患者而言 PAD是唯一血源 血液保护 血液保护 一 非药物血液保
6、护方法 一 术前自体贮血 PAD 适应证患者一般情况良好Hb 110g L或Hct 33 择期手术病人签字同意有肿瘤或肝炎病史的患者亦可 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 一 术前自体贮血 PAD 禁忌证贫血 Hb 100g L 不稳定心绞痛严重的左主干病变重度主动脉瓣狭窄肥厚型梗阻性心肌病感染活动期其它外科医师或麻醉医师认为存在潜在危险的患者 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 一 术前自体贮血 PAD 方法术前3 14天采血每次采血不超过500ml 或自身血容量的10 两次采血间隔不少于5天采血前后给予铁剂 维生素C B12及叶酸等 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护
7、方法 一 术前自体贮血 PAD 有效性心血管外科手术患者的库血输入量可减少26 54 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 一 术前自体贮血 PAD 费用血液采集单独保存术后患者不需要回输而被丢弃污染 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 二 急性等容血液稀释 acutenormovolemichemodilution ANH 麻醉后至CPB前采集患者血液 10 15ml kg 同时输入3 1的晶体液或1 1的胶体采集的血液在室温下保存 血小板的功能和凝血因子未受CPB影响CPB后回输给患者 可发挥较好的止血作用由于血液稀释 实际出血会减少 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方
8、法 二 急性等容血液稀释 ANH ANH与PAD相比经济易行安全性更大监测完善采血通路方便麻醉后患者氧耗降低 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 二 急性等容血液稀释 ANH 有效性可明显减少心血管外科手术后患者的库血输入量可明显减少其它许多外科手术后患者的库血输入量 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 三 逆向自体血预充 retrogradeautologousprime RAP CPB开始前 把CPB机中的预充液排空 用病人的自体血预充CPB机动脉端可排出350ml静脉端可排出350ml 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 三 逆向自体血预充 RAP 可明显减少术后
9、同种输血发生率用于心脏储备功能严重受限的病人可能危险的其安全性和有效性 尚需更多的研究来评价 血液保护 一 非药物血液保护方法 四 体外循环开始时放血右房插管引流500 1000ml肝素血储存经主动脉泵输入等量平衡液Hct可稀释至20 在主动脉拔管后中和肝素后输回 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 四 体外循环开始时放血优点方便 快速 安全 污染少膜式氧合器功能较旧式氧合器好SvO2 60 提示周围组织DO2正常可立即开始CPB 预防心肌缺血损伤放出的血不与CPB异物表面接触 回输后止血效果好 血液保护 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 四 急性术前血小板分离 AcuteP
10、reoperativePlateletpheresis APP CPB前利用血小板分离技术将患者的部分血小板从体内分离出来制成单采血小板或富血小板血浆 PRP CPB后回输给患者 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 四 急性术前血小板分离 AcutePreoperativePlateletpheresis APP 作用可同时保护血小板的数量和功能明显改善CPB心血管手术后患者的止血功能减少出血和同种输血量 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 四 急性术前血小板分离 AcutePreoperativePlateletpheresis APP 方法从患者的静脉系统采集全血 利用密度
11、梯度高速离心机 CellSaver 5 分离出血小板 再将红细胞回输给病人经过反复几次 采集一定量 一般 6单位 即1 5 1011 的富血小板血浆在常温下 20 2 C 保存备用 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 四 急性术前血小板分离 AcutePreoperativePlateletpheresis APP 注意可能会损伤血小板功能在手术室内存放期间 4 6小时 血小板可能被激活 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 五 改进肝素抗凝方案激活全血凝固时间 ACT CPB前与血浆肝素浓度具有很好的相关性CPB中明显延长 与肝素浓度失去相关性低温血液稀释纤溶系统激活 血液保护
12、 血液保护 一 非药物血液保护方法 五 改进肝素抗凝方案CPB中虽然ACT 480秒 但此时血浆肝素浓度可能已降至发生亚临床凝血的水平凝血酶生成激活血小板和凝血链式反应引发血栓栓塞和CPB后消耗性凝血病增加术后出血 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 五 改进肝素抗凝方案维持CPB中充分的抗凝是保证病人安全的基本前提全血肝素浓度监测肝素涂抹管道 血液保护 一 非药物血液保护方法 六 纵膈 胸腔 心包腔引流液的回收回收血液应经洗涤处理后回输减少同种输血率缩短住院时间 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 七 洗血球机 CellSaver 5 可以从切皮开始直到缝皮 Skintosk
13、in 回收术野出血纵膈 胸腔 心包腔引流亦可回收回收血液经洗涤处理后将红细胞回输给患者或可具备血液成分 如血小板 分离功能血浆成分丢失 血液保护 血液保护 七 洗血球机 CellSaver 5 高品质成品 心血管手术和大量失血的手术红细胞压积 50 60 红细胞回收率 90 肝素清除率 99 游离血红蛋白清除率 98 血液保护 最新版本的V型血细胞回输仪CellSaver 5 HAEMONETICS 血液保护 CellSaver 5 功能 术前富血小板血浆分离术中 术后红细胞回收 血液保护 CellSaver 5 五种操作模式选择 全自动模式 Automatic 半自动模式手动模式 Manua
14、l 紧急模式 Emergency 不清洗模式 血液保护 CellSaver 5 八大监测报警系统 储血罐液面监测系统管路内压力监测系统 离心室漏液监测系统废液袋容量监测系统 管路内空气监测系统红细胞压积监测系统防红细胞丢失监测系统红细胞清洗质量监测系统 CellSaver 5 多种容量的离心杯选择 提供多种容量离心杯 LathamBowl 可以覆盖从儿童到成人 从少量失血到紧急大量出血的各种手术 225mlLathamBowl125mlLathamBowl70mlLathamBowl 血液保护 CellSaver 5 新的70ml离心杯 70ml离心杯用于新生儿复杂先心DRT手术 血液保护 C
15、ellSaver 5 术前采集富血小板血浆Platelet richplasma 自体血成份回输治疗术中或术后输注 矫正恢复大出血病人的凝血功能 制作纤维蛋白胶广泛应用于各种外科手术中 用来控制缓慢出血 促进伤口愈合 减少粘连和疤痕形成 还可以用于组织移植 覆盖缝合线促使止血 血液保护 CellSaver 5 术前采集富血小板血浆 PRP PPP 血液保护 cardioPAT 心血管围术期自体血回输一站式解决方案 七 洗血球机 cardioPAT 高品质成品 围手术期血液回收 包括术后 ICU CCU 分体式储血灌提供优先收集方案内置负压吸引可充电电池便于在转运时血液回收和数据储存 HAEMO
16、NETICS cardioPAT 心血管围术期自体血回输一站式解决方案 七 洗血球机 cardioPAT 高品质成品 红细胞压积 67 77 红细胞回收率 92 肝素清除率 96 9 100 游离血红蛋白清除率 99 5 cardioPAT 术后血液回收 ClinicalEffectivenessMulticenterstudy N 277 CABGand orvalve After vs before Results 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 八 呼气末正压 PEEP 临床上仍在使用增加PEEP的方法试图减少术后出血对减少术后出血无效降低CO 增加患者危险不宜用PEEP预防或治疗出血 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 九 控制性降压在维持足够的麻醉深度的前提下可减少围术期失血约30 硬膜外麻醉复合全麻效果更好术后镇痛可防止疼痛性高血压减少术后渗血 血液保护 血液保护 一 非药物血液保护方法 十 患者保温手术室温20 23 C 低温 BT 36 C 发生率达50 手术室温26 C时 低温的发生率仅10 因为麻醉影响患者体温调节系统 血液保护 血液保护 一 非
