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1、常见继发性高血压的诊断思路 中山大学附属第一医院心血管内科彭龙云 penglongyun 13660274325 概述 继发性高血压 secondaryhypertension 又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5 10 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高 这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大 若能及时发现并治愈或纠正原发病 血压可能亦随之恢复正常 继发性高血压的特征 病因 肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病心血管病变 主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性
2、大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他 睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征 几种常见继发性高血压 肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤 肾实质性高血压病因 急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾 马蹄肾 肾发育不良肾结核 肾结石 肾肿瘤 结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变 肾实质性高血压的诊断思路 病史 链球菌等细菌或病毒感染 发热 水肿 血尿 肾小球肾炎病史 反复水肿 反复尿路感染史检验 尿常规分析 肾功能 中段尿培养B超 静脉肾盂造影 急性肾小球肾炎不显影 慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟 双侧
3、肾影缩小 慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检 肾血管性高血压 各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良 肾血管性高血压的临床特征 缺血性肾病 由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别 但其鉴别极其重要 缺血性肾病的临床诊断线索 肾血管性高血压的诊断思路 血浆肾素 血管紧张素系统检查及肾素激发试验 高肾素活性 可作为提示诊断线索 服用呋塞米40mg并站立2小时后 测血浆肾素活性明显升高 达10 g L h 者高度提示肾动脉狭窄卡
4、托普利肾素激发试验 患者服用25mg后 血浆肾素活性水平更趋升高 如达12 g L h 或升高10 g L h 或升高150 以上 高度提示肾动脉狭窄 肾血管性高血压的诊断思路 肾脏超声 一侧肾脏纵轴显著小于对侧 直径差1 5cm以上彩色多普勒超声肾血流显像 可测量肾动脉血流速度 阻力指数及脉冲指数 是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验 阻力指数可以用来估计预后 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害 肾血管性高血压的诊断思路 肾脏发射体层成像 ECT 及卡托普利肾动态显像 患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦 清除延缓等表现 使用ACEI后这一特征更趋明显 多提示存在肾动脉
5、狭窄 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标 在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用 肾血管性高血压的诊断思路 如果以上检查异常 应选择给予以下肾动脉影像学检查 多数可以获得确诊肾动脉CT血管造影 肾动脉磁共振成像血管造影 肾动脉造影 肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准 并且是行介入治疗 评估血管重建的主要方法 肾血管性高血压的诊断思路 分侧肾静脉肾素活性 PRA 测定 评定肾动脉狭窄的功能意义 患者的PRA为健侧PRA1 5倍或以上 且健侧不高于下腔静脉血的水平 肾血管性高血压的诊断思路 睡眠呼吸暂停综合征 该综合征较常见 表现为睡眠中上
6、呼吸道反复发生的机械性阻塞 因夜间缺氧的存在 交感神经兴奋 RAAS激活 氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾 肥胖 嗜睡 早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测 原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多 引起潴钠排钾 体液容量扩张而抑制了肾素 血管紧张素系统 属于不依赖肾素 血管紧张素的盐皮质激素过多症病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多迷走的分泌醛固酮组织 原醛流行病学 患病情况既往认为轻到中度高血压中低于1 目前证据显示 1 高血压病人中原醛症约占10 欧美 最近的大型临床研究结果为4 5
7、2 亚洲人群方面 该数字约为5 新加坡 原醛流行病学 低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示 1 仅在9 37 原醛病人中存在低血钾2 血钾 3 5mmol L 在醛固酮瘤 APA 中占50 在特醛症 IHA 中占17 原发性醛固酮增多症 临床表现高血压神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现基础检查 低血钾 高血钠 碱血症 尿钾高 筛查人群 高血压病人 符合以下任一条件 高血压2级以上 SBP 160或DBP 100 难治性高血压 服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤家族史 早发
8、高血压或脑血管意外 40岁 一级亲属患有原醛症 原发性醛固酮增多症相关检查 24小时尿钠钾及血 尿醛固酮测定 用于证实是否为醛固酮增多症 24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐血浆醛固酮 肾素活性比值 ARR 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症肾素 血管紧张素 基础 激发 试验 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症卧立位醛固酮试验 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生肾上腺静脉采血 用于鉴别腺瘤抑或增生 24小时尿钠钾测定低血钾伴不适当尿钾排出增多 血K25mmol 血K20mmol 当血K 2 0 5mmol L时 可立即给予氨体舒通进行诊断性治疗 严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾 血钾正常时
9、测定尿钾无意义 筛查实验 血浆醛固酮 肾素比值 血醛固酮 肾素比值 ARR plasmaaldosterone reninratio药物 采血时间 体位 钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性若ARR值与临床考虑不符合 应重复测量 操作流程 检查前准备 停用明显影响ARR的药物4周以上 包括 螺内酯 阿米洛利 依普利酮 氨苯蝶啶 排钾利尿药 甘草提取物 烟草如有必要 可进一步停用影响ARR的其他药物2周 受体阻滞剂 NSAID 中枢性 受体阻滞剂 ACEI ARB 二氢吡啶类Ca通道拮抗剂可使用维拉帕米 特拉唑嗪 肼屈嗪 派唑嗪 喹唑嗪等控制血压纠正低血钾 不限制钠摄入停用口服避孕药
10、 操作流程 采血条件 6am起床排空膀胱6am 8am站立或坐或行走保持坐位5 15min抽血查醛固酮及肾素小心采血 避免溶血室温下保存 迅速送检 优先处理 低温保存将提高肾素活性 ARR的界值 综合指南 我国相关研究结果及我院检测方法 建议 ALD ng dL ALD nmol L 106PRA ng ml h PRA ng L h 27 7ARR 30为阳性 敏感性约94 特异性70 肾素 血管紧张素II 基础 激发 试验 目的 鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性方法 1 5 30am病人起床洗漱 排空膀胱 2 6am 8am病人绝对卧床休息2小时 3 8am抽血测肾素 血管紧张素II 醛
11、固酮 基础 4 8am 10am肌注速尿40mg后 病人起床站立或行走2小时 5 10am抽血测肾素 血管紧张素II 醛固酮 激发 结果评价 肾素 血管紧张素II 醛固酮 原发性醛固酮增多症肾素 血管紧张素II 醛固酮 继发性醛固酮增多症 肾素瘤 肾血管狭窄 肾缺血性病变 卧立位醛固酮试验原理 目的 用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌 节律与垂体ACTH一致 而不受体位及肾素 血管紧张素II的影响特醛症则对肾素 血管紧张素II水平的变化很敏感 当立位时肾脏相对缺血 肾素 血管紧张素II分泌增加 引起醛固酮水平明显上升 卧立位醛固酮试验方法 第一天 卧位醛固酮测定试验前一天晚
12、10pm至次日中午12N病人需要绝对卧床休息2 8am抽血测醛固酮 基础 3 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N4 12N抽血测醛固酮 基础 卧立位醛固酮试验方法 第二天 立位醛固酮测定1 试验前一天晚10pm至次日上午8am需绝对卧床休息2 8am抽血测醛固酮 对照 3 8am 12am起床站立或行走4小时4 12am抽血测醛固酮 对照 结果评价 正常人 8am卧床至12N 血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降 立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升 超过基础值的33 50 腺瘤患者 基础血浆醛固酮明显升高 取立位后无明显升高反而下降增生患者 基础血浆醛固酮轻度升高 立位明显升高 肾上腺静
13、脉采血 AVS 在DSA引导下 将导管插到两侧肾上腺静脉取血 测定醛固酮水平患侧醛固酮增高不到健侧2倍 为双侧肾上腺增生 超过3倍提示为腺瘤 原发性醛固酮增多症 影像学 肾上腺B超 肾上腺CT肾上腺MRI 肾上腺B超 对于直径大于1 3cm的醛固酮瘤可以显示难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别 肾上腺CT 肾上腺占位病变 多为左侧 直径1 cm 醛固酮瘤 双侧肾上腺增生 有时伴结节 特醛症 作用初步分型 醛固酮瘤APA 特醛IHA 增生 初步判断病变位置 单侧 双侧 发现直径大于3cm的占位 可能是恶性肿瘤 局限性小APA误判为IHA易漏诊直径 1cm的APACT所见的APA可能是IHA
14、无法鉴别APA与无功能腺瘤与金标准AVS 肾上腺静脉采血 符合率仅五成左右 MRI MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断 有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高 但特异性较CT低 原醛症诊疗流程 Cushing综合征病因分类 ACTH依赖性Cushing综合征 不ACTH依赖性Cushing综合征 Cushing病 异位ACTH分泌综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生 Cushing综合征 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 又称原发性色素性结节性肾上腺病 Cushing综合征的临床特点 血压中重度升高满月脸 向心性肥胖 多血质 水牛肩 皮肤菲薄
15、紫纹 痤疮 瘀斑 毛发增多 色素沉着CT示肾上腺占位病变 直径2 3cm 或增生 或垂体肿瘤 Cushing综合征 满月脸 水牛背 多血质 高血压 感染 糖代谢异常 骨质疏松 血 尿皮质醇 尿17 羟 尿17 酮 昼夜节律小地米 午夜1mg 血ACTH 大地米 垂体MR 肾上腺CT 正常人皮质醇分泌的昼夜节律 早晨4 10am最高 逐渐下降 下午4pm左右有一小峰 下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症 下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高 皮质醇分泌的节律特点 Cushing综合征 相关检查 午夜1mg地塞米松抑制试验方法 da
16、y1 8am血皮质醇 基础对照 day2 0am抽血测皮质醇后口服地塞米松1mgday2 8am测血皮质醇 与前一日8am作对比 分析 正常人 血皮质醇早晨比晚上高可被地米抑制 50 以下 皮质醇增多症的病人昼夜节律消失 不被抑制肥胖患者血皮质醇可偏高 但昼夜节律存在 且大都可被抑制 Cushing综合征 满月脸 水牛背 多血质 高血压 感染 糖代谢异常 骨质疏松 血 尿皮质醇 尿17 羟 尿17 酮 昼夜节律 小地米 午夜1mg 血ACTH 大地米 垂体MR 肾上腺CT 大小剂量地塞米松抑制试验 方法 第1 2日连续留尿测24h尿游离皮质醇 UFC 作为基础对照 第3日晨抽血测皮质醇 基础 并口服地塞米松2mg d 0 75mg q8h 连续2日 同时留24h尿测游离皮质醇 小剂量抑制后 第5日晨抽血测血皮质醇 小剂量抑制后 再连服2日地塞米松8mg d 2mg q6h 及留2日尿测24h尿游离皮质醇 大剂量抑制后 第7日晨抽血测皮质醇 大剂量抑制后 1234567 血皮质醇 基础 血皮质醇 小剂量抑制后 血皮质醇 大剂量抑制后 24小时尿UFC 2天DXM2mg d 2天DXM8m
