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1、疼痛的药物治疗清镇市第一人民医院 疼痛的定义 世界卫生组织 WHO 将疼痛定义为 组织损伤或潜在的损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 国际疼痛学会 IASP 将疼痛定义为 一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受 伴随有现存的或潜在的组织损伤 目前 疼痛已成为继体温 脉搏 呼吸 血压的四大生命体征之后的第五生命体征 日益受到国际社会的重视 疼痛的影响因素 疼痛是一种主观感受 个体对于疼痛的感受和耐受力存在有很大的差异 同样性质 同样程度的疼痛不同的个体可以引起不同的反应 个体对疼痛的耐受力受多种因素的影响 主要包括年龄 个性特征 个人经验 社会文化背景 注意力 情绪 疲乏 支持系统及医源性因素等 疼痛
2、的分级 世界卫生组织 WH0 将疼痛程度划分为 O度 不痛 度 轻度痛 为间歇痛 可不用药 度 中度痛 为持续痛 影响休息 需用止痛药 度 重度痛 为持续痛 不用药不能缓解疼痛 度 严重痛 为持续剧痛伴血压 脉搏等变化 疼痛的评估 疼痛强度评估 可通过画有不同面部表情的图画来评估 无痛 轻微痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛 疼痛的规范化处理 有效缓解疼痛尽可能减少药物不良反应最大程度地提高病人的躯体功能和满意度全面提高患者的生活质量同时尽可能降低治疗成本 疼痛的药物治疗原则 选择给药途径 无创给药为首选 制定适当的给药间期 调整药物剂量 根据病人的疼痛强度随时调整 镇痛药物的不良反应及处理 辅
3、助治疗 加强镇痛效果 减少镇痛药用量 WHO 镇痛三阶梯治疗 世界卫生组织 WHO 一直倡导对患者使用 三步走 的阶梯式镇痛方案 三步走 指的是 第一步 对轻度疼痛使用非阿片类镇痛剂 第二步 对中度疼痛使用弱效的阿片药物 可考虑加用非阿片镇痛剂 第三步 对重度疼痛使用强效阿片 或合用非阿片镇痛剂 用于治疗疼痛的药物很多 在现代疼痛学领域中 常用的疼痛治疗药物有 麻醉性镇痛药 解热镇痛抗炎药 局部麻醉药 神经破坏药 糖皮质激素以及一些其它药物 疼痛治疗的常用药物 麻醉性镇痛药局部麻醉药糖皮质激素解热镇痛抗炎药神经破坏药其它药物 麻醉性镇痛药 定义分类共同特点 通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用
4、连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性镇痛药 narcotics narcoticanalgesics 麻醉性镇痛药 按其与阿片受体作用的关系分为 阿片受体激动药 阿片受体激动 拮抗药和阿片受体拮抗药 人们克隆出三种典型的阿片类受体 和 并确定了其核苷酸序列 定义分类共同特点 麻醉性镇痛药 具有镇痛效力 具有耐受 依赖 成瘾和呼吸抑制等副作用 在疼痛治疗中 麻醉性镇痛药主要适用于严重创伤 急性心肌梗死等引起的急性疼痛 并及手术后疼痛和癌性疼痛 定义分类共同特点 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用 肌注后15 30min起效 45 90m
5、in产生最大效应 镇痛作用时间为4 6h 吗啡的剂型最多 除普通的片剂 胶囊和针剂外 还有控缓释片 高浓度口服液 栓剂等 吗啡的给药途径也最多 可经皮 口腔 鼻 胃肠道 直肠 静脉 肌肉和椎管内给药 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 吗啡主要用于急性剧烈性疼痛 术后镇痛和癌性止痛 成人每次5 l0mg 肌注或静脉注射用于急性剧烈性疼痛 用于术后和癌性镇痛时 常通过硬膜外腔或静脉给药 可单次给药或使用镇痛泵持续给药 此外 吗啡还有明显的镇静和镇咳作用 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 不良反应有恶心 呕吐 呼吸抑制 嗜睡 眩晕 便秘 排尿困难 胆绞痛 以及成瘾性和耐受性等 可合用
6、可乐定 氯胺酮等 以减少吗啡副作用和用量 提高镇痛效果 如果发生急性中毒或严重呼吸抑制 可用纳洛酮 呼吸支持 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 婴儿 孕产妇 哺乳妇 严重肝功能不全者 以及慢性阻塞性肺气肿 支气管哮喘 肺心病 颅内高压 颅脑损伤患者禁用吗啡 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 哌替啶 又名度冷丁 是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂 作用机制与吗啡相同 其镇痛作用相当于吗啡的1 10 哌替啶肌肉注射给药10min起效 作用时间为2 4h 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 哌替啶主要用于急性剧烈性疼痛 术后镇痛和癌性止痛 在急性剧烈性疼痛的治疗上 比吗啡常用
7、而用于术后和癌性镇痛上 其镇痛效果不如吗啡 故较少使用 成人每次50 l00mg 肌注或静脉注射常用于治疗急性剧烈性疼痛 哌替啶也可以通过椎管内给药治疗术后疼痛和癌痛 镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 哌替啶的不良反应与吗啡基本相似 但程度轻于吗啡 常见头昏 头痛 恶心 呕吐 呼吸抑制和成瘾性 哌替啶对平滑肌的激动作用弱于吗啡 故很少引起便秘和尿潴留 纳洛酮亦可拮抗哌替啶的严重副作用 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 其禁忌证与吗啡相同 另外 世界卫生组织提出 哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗 由于哌替啶对局部组织产生较强的刺激性 故不宜皮下
8、注射 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 芬太尼为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药 通过激动阿片受体产生镇痛作用 芬太尼属于强效麻醉性镇痛药 镇痛效力为吗啡的80 100倍 其药理特点是起效快 时效短 副作用小 肌肉注射15min起效 作用时间1 2h 镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 芬太尼在疼痛治疗中主要用于术后镇痛和癌性止痛 常通过硬膜外腔或静脉连续给药 适合用镇痛泵进行病人自控镇痛 芬太尼透皮贴剂 多瑞吉 使用方便 镇痛效果确切 每片贴剂能提供持续72h的镇痛作用 尤其适用于癌痛的治疗 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 芬太尼还有许
9、多衍生物 如舒芬太尼 阿芬太尼和瑞芬太尼 这些新一代的芬太尼制剂具有镇痛效能更强 作用时间更短 清除率更快 对呼吸 循环和肝肾功能影响更小等特点 其尚有弱的成瘾性 应警惕 芬太尼不宜与单胺化酶抑制剂合用 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 不良反应有眩晕 恶心 呕吐 出汗 嗜睡等 静脉注射时可吲起胸壁肌肉僵直 注射速度过快 可出现呼吸抑制 支气管哮喘 呼吸抑制及重症肌无力病人应禁用芬太尼 孕妇 心律失常病人应慎用 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 二氢埃托啡为东罂粟碱的衍生物 是纯粹的阿片受体激动剂 是目前所有镇痛药中镇痛作用最强的药物 其镇痛作用为吗啡的12000倍 但维持时间
10、较短 安全系数比吗啡大 其药理特点是舌下含服起效快 口服给药效果差 故经舌下含服给药 舌下含服的显效时间为10 20min 作用维持时间约2 4h 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 主要用于各种剧烈性疼痛的治疗 尤其适用于平滑肌痉挛所致的绞痛和癌症镇痛 此外 二氢埃托啡还具有镇静 催眠和解痉作用 可用于诱导麻醉和戒毒 舌下含服给药每次20 40 g 3 4h可重复再用 最大剂量为每次60 g 一日用量为180 g 二氢埃托啡连续用药时间不得超过1周 晚期癌症病人用药不应超过1个月 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼二氢埃托啡 二氢埃托啡的不良反应较少 常见的有头晕 乏力 恶心 呕吐 偶尔见
11、呼吸减慢 连续使用易出现成瘾性和耐药性 所以目前应用较少 颅脑外伤 肺功能不全者禁用 肝肾功能不全者应慎用 急性中毒时可用烯丙吗啡或纳洛酮解救 局部麻醉药通过阻断神经的冲动传导而起局部麻醉作用 主要用于神经阻滞疗法 临床上使用的局部麻醉药种类较多 常用的有利多卡因 布比卡因和罗哌卡因 局部麻醉药 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 利多卡因又名赛罗卡因 是酰胺类局部麻醉药 其药理特点是穿透力强 弥散性好 起效快 局部注射后3 5min起效 作用时间短 约为45 60min 镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 利多卡因用于神经阻滞疗法 可治疗各种急慢性疼痛 如
12、头痛 颈肩痛 胸背痛和腰腿痛等 利多卡因可局部注射 也可通过椎管内给药 给药浓度 剂量和次数应根据所治疾病来定 小儿用量应根据个体差异来计算 但一次给药最多不超过4 0mg kg 镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 盐酸利多卡因 其pH为3 5 5 5 注入神经周围需经体内的体液缓冲到生理范围才释放出足够的非离子形式利多卡因 产生神经阻滞作用 碳酸利多卡因的pH为7 2 7 7 其神经阻滞作用较盐酸利多卡因强 特点是起效快 痛觉完全消失时间短 麻醉效果可靠 毒性作用并不增加 镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 利多卡因用于治疗
13、疼痛性疾病的机制是镇痛而不是麻醉 因此 利多卡因的浓度和剂量应适当减少 注入过快或剂量过大时 病人可出现头昏 眼花 耳鸣 寒战 甚至发生局麻药中毒反应 应警惕 度房室传导阻滞 肝功能不全 休克患者禁用 肾功能不全患者慎用 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 布比卡因 又称丁吡卡因 为酰胺类局部麻醉药 其特点是麻醉起效慢 但效能强 作用时间长 布比卡因的麻醉作用和毒性均比利多卡因强4倍 神经阻滞后5 10min起效 作用时间可达5 6h 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 布比卡因在神经阻滞疗法中主要通过骶管或硬膜外腔给药 常用于慢性疼痛的治疗 术后镇痛 癌性止痛以及分娩镇痛 常用浓度为0
14、125 0 15 一般不超过0 25 小儿一次给药量最多不超过2 0mg kg 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 布比卡因的不良反应少 偶可发生中毒反应 尤其是经骶管腔给药时 应警惕 严重时可致心搏骤停 对酰胺类局麻药过敏的病人禁用布比卡因 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 罗哌卡因 又名罗比卡因 耐乐品 是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药 它是第一个以纯单旋的同分异构体形式制成的局麻药 罗哌卡因起效时间约为10min 作用维持时间为4 5h 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 最大的特点是对感觉神经纤维的阻滞优于对运动神经纤维 低浓度 0 2 时产生感觉神经与运动神经的分离阻滞 即此
15、时罗哌卡因主要是阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用 而对运动神经阻滞的影响极小或无 患者术后即可进行四肢运动 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 罗哌卡因可通过局部注射 硬膜外腔给药或区域阻滞治疗急慢性疼痛 也可用于手术后的镇痛和癌性止痛 罗哌卡因尤适用于无痛分娩和产科镇痛 常用浓度为0 2 利多卡因布比卡因罗哌卡因 局部麻醉药 罗哌卡因的毒性比布比卡因小 对中枢神经系统和心血管系统的潜在毒性低 耐受性好 是一种较为安全的局部麻醉药 但注入血管时 也可发生毒性反应 对酰胺类局麻药过敏的病人应禁用 严重肝功能不全 孕妇 12岁以下的儿童应慎用 镇痛药物及其在疼痛治疗中的应用 镇痛药物及其在疼痛治疗
16、中的应用 糖皮质激素的药理作用广泛 具有抗炎 免疫抑制 抗毒素 抗休克作用以及能对代谢 中枢神经系统 血液和造血系统等产生影响 疼痛治疗中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用 糖皮质激素种类较多 主要介绍常用的泼尼松龙 地塞米松 利美沙松和曲安奈德 糖皮质激素 泼尼松龙地塞米松利美沙松曲安奈德 糖皮质激素 泼尼松龙 又名氢化泼尼松 强的松龙 为人工合成的中效糖皮质激素 其特点是抗炎和调节糖代谢作用较强 调节水 盐代谢作用较弱 局部注射后20 30min起效 作用时间为3 4h 泼尼松龙地塞米松利美沙松曲安奈德 糖皮质激素 泼尼松龙主要用于炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗 如各种关节炎 结缔组织炎 风湿和类风湿等 泼尼松龙可局部注射 亦可关节腔 硬膜外腔 骶管腔给药 用量按关节大小及病情轻重来决定 每次可用5 l00mg 1 2日用一次 泼尼松龙地塞米松利美沙松曲安奈德 糖皮质激素 泼尼松龙的不良反应主要是可引起高血压 骨质疏松 胃和十二指肠溃疡出血 水钠潴留等 肾上腺皮质功能亢进 肝功能不全 高血压病 糖尿病 溃疡病 精神病 骨质疏松症 严重感染 孕妇应禁用泼尼松龙 泼尼松龙地塞米松利美沙松曲安
