《糖尿病诊断、分型及口服药物选择培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病诊断、分型及口服药物选择培训课件（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国糖尿病流行病学形势更严峻 城市患病率 患病率 糖尿病的诊断 空腹状态 至少8h未进食随机血糖 不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 诊断标准 仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够 糖代谢的分类和标准 糖代谢状态分类 WHO1999 注 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 1 晨7 9时开始 受试者空腹 8 10h 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖则为82 5g 儿童则予每公斤体重1 75g 总量不超过75g 糖水在5m
2、in之内服完2 从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖3 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床4 血标本尽早送检5 试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g6 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 糖尿病病因学分类 WHO 1999 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 1型和2型糖尿病的区分 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断如果对诊断有任何不确定时 可先做一个临时性分类 用于指导治疗 然后依据对
3、治疗的初始反应再重新评估 关于成人隐匿性自身免疫糖尿病 LADA 诊疗的共识 2012 1999年 WHO根据病因发病学将糖尿病主要分为1型和2型两大类型 成人隐匿性自身免疫糖尿病 latentautoimmunediabetesinadults LADA 由Tuomi等提出 被归属于免疫介导性1型糖尿病的亚型 LADA的早期临床表现貌似2型糖尿病 而以胰岛 细胞出现缓慢的自身免疫损害为特征 胰岛功能衰退速度三倍于2型糖尿病 早期诊断和干预LADA 对于保留残存的胰岛B细胞功能 延缓慢性并发症的发生和发展具有实际意义 成人隐匿性自身免疫糖尿病 成人迟发自身免疫糖尿病 缓慢起病1型糖尿病 隐匿性
4、1型糖尿病 1 5型糖尿病 缓慢进展的胰岛素依赖型糖尿病 非胰岛素依赖自身免疫糖尿病 成人自身免疫糖尿病 成人隐匿性自身免疫糖尿病 常伴有其他自身免疫学疾病 自身免疫性甲状腺疾病 乳糜泻 Addison病自身免疫性甲状腺疾病最常见 甲状腺自身抗体阳性 亚临床甲状腺功能异常 常规筛查 成人隐匿性自身免疫糖尿病分型 LADA一1型 体型消瘦 抗体滴度高 较少合并代谢综合征 LADA 2型 体型与2型糖尿病相似 抗体阳性但滴度低 多合并代谢综合征酮症起病的2型糖尿病 经胰岛素治疗而解除糖毒性后 可迅速不依赖胰岛素治疗 这个过程通常小于半年 成人隐匿性自身免疫糖尿病诊断 中国LADA的诊断标准为 糖尿
5、病诊断成立后 排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病 并具备下述3项 1 胰岛自身抗体阳性 GADA 为首先推荐检测的抗体 联合IA 2A IAAZnT8A可提高检出率 2 年龄 18岁 如年龄 18岁并具有 1 和 3 者则诊断为LADY 青少年隐匿性自身免疫性糖尿病 3 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗 成人隐匿性自身免疫糖尿病治疗 严格控制血糖 保护胰岛B细胞功能 减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标 而干预自身免疫以阻止免疫性胰岛B细胞破坏或促进胰岛B细胞再生修复是LADA的病因性治疗 一旦通过生活方式和口服降糖药物不能控制LADA患者的血糖水平 则应启用胰岛素治疗 目前多主张
6、避免使用磺脲类药物治疗LADA胰岛特异性抗原GAD疫苗维生素D的早期使用呈现出胰岛8细胞功能的保护作用低剂量雷公藤多甙试验性免疫抑制治疗LADA 呈现可保护残存胰岛B细胞功能的趋势噻唑烷二酮类药物治疗LADA的潜在优越性受到关注 但不应忽视罗格列酮的心血管不良反应的可能性综上 我们建议 LADA患者应避免使用磺脲类药物 LADA患者如代谢状态 血糖 糖化血红蛋白 胰岛功能等 良好 可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案 双胍类等 直至进展至胰岛素依赖阶段 胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应早期使用胰岛素治疗 糖尿病防治中的三级预防 2型糖尿病综合控制目标 首要原则是个体化空
7、腹血糖控制目标由3 9 7 2mmol L改为4 4 7 0mmol L 以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到 130mmHg时 没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险 故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL C目标定为 1 8mmol L 与国际多数指南一致 制定控制目标的首要原则是个体化 合理控制目标 HbA1c 7 适合大多数非妊娠成年患者更严格 如 6 5 的目标病程较短 预期寿命较长 没有并发症 未合并心血管疾病 且不发生低血糖的患者更宽松的目标 如 8 0 有严重低血糖史 预期寿命较短 有显著微血管或大血管并发症 严重合并症 病程较长 难以
8、达到常规目标者避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症 高血糖治疗路径 口服降糖药物分类 二甲双胍 肾功能不全 血肌酐水平男性 132 6ummol L 女性 123 8umol L或eGFR 45ml min 二甲双胍 二甲双胍 二甲双胍是药物治疗的首选若无禁忌证 二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中 磺脲类 格列奈类 需在餐前即刻服用可以在肾功能不全的患者中使用 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 合用 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖 治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 DPP 4抑制剂 肾功能不全的患者使用利格列汀不需要调整剂量 使用其他DPP 4抑制剂需按照
9、说明书减少剂量 去安慰剂效应后的疗效安全性比较 传统降糖药 新型降糖药 口服降糖药物联合应用原则 机制互补覆盖血糖谱副作用不重叠一般联合应用2种药物 必要时可联用3种药物 避免联用4种及以上药物 GLP 1受体激动剂 常用药物剂型剂量 不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表 口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐 口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐 口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐 口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐 口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐 胰岛素分类 胰岛素治疗适用人群 1型糖尿病
10、患者新发2型糖尿病有明显高血糖症状 发生酮症或酮症酸中毒者新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者 较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c 7 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前注射 中效人胰岛素 长效胰岛素类似物 预混胰岛素每日1 2次注射 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰岛素每日1 3次注射 预混胰岛素类似物每日3次注射 持续皮下胰岛素输注 CSII 或 或 或 胰岛素治疗路径 胰岛素起始治疗方法 胰岛素起始治疗方法 新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路
11、径 胰岛素的强化治疗方案 短期胰岛素强化治疗 时间 2周 3个月目标 FPG4 4 7 0mmol L PPG 10mmol L 暂不以HbA1c作为目标后续治疗方案由专科医生决定达标且临床缓解者可定期随访血糖再次升高即 空腹血糖 7 0mmol L或餐后2h血糖 10 0mmol L 重新起始药物治疗 低血糖诊断标准 可引起低血糖的药物 胰岛素 磺脲类 格列奈类可引起低血糖DPP 4抑制剂和GLP 1受体激动剂的低血糖风险较小双胍类 糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖 低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状患者屡发低血糖后 可表现为无先兆症状的低血
12、糖昏迷 低血糖可能诱因和预防对策 严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找原因 调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用碳水化合物类食品 低血糖治疗流程 糖尿病各种并发症的危害 糖尿病肾病 是导致肾功能衰竭的常见原因肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压 可防止或延缓糖尿病肾病的发展 糖尿病肾病的筛查 糖尿病肾病的诊断 在诊断时要排除非糖尿病性肾病 当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病 鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别 慢性肾脏病 CKD 的肾功能分期 a肾脏损伤定义为病理 尿液 血液或影像学检查的异常 糖尿病肾病的治疗 改变生活方式低蛋白质饮食临床糖尿病肾病期 蛋白质入量为0 8g kg d 肾小球滤过率下降后 饮食蛋白入量为0 6 0 8g kg d 以优质动物蛋白质为主控制血糖优先选择从肾排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗 宜选用短效胰岛素 糖尿病肾病的治疗 控制血压目标 140 80mmHg以下降压药首选ACEI或ARB纠正血脂紊乱控制蛋白尿微量白蛋白尿期首选ACEI或ARB不推荐血肌酐 265 2 mol L 3mg dl 的肾病患者应用ACEI或ARB透析治疗和移植
