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1、医院 麻醉与镇痛评价用表 达标 符合程度 60 达标 符合程度 60 达标 符合程度 70 达标 符合程度 80 达标 符合程度 90 项目评价内容与方法 评价结果 a b c d e 1 麻醉管理 通过相关的文件 现场检查与员工交流中获得证实 1 1麻醉工作与医院功 能任务相适应 1 开展麻醉工作能满足临床业务与患者的需要 2 可随时 24 小时 X7天 提供麻醉 心肺复苏 镇痛服务 3 开展院外的麻醉服务有管理制度与批准程序 有登记 1 2有麻醉工作质量和 安全管理规章 岗位职 责 各类麻醉技术操作 规程 1 人员岗位职责明确 落实到每一位麻醉师 2 各项业务管理规章制度 3 各类麻醉技术
2、操作规程 4 麻醉用具清洗 消毒符合感染管理规范要求 5 重大麻醉报告 审批制度 6 麻醉缺陷管理与意外应急处理预案 有具体措施 7 有麻醉风险评估的制度 实施分级 ASA 分级 管理 8 至少每季度召开一次质量和安全管理会 有记录 提出改进措施 1 3 基本仪器设备 1 实施麻醉的手术必须具备麻醉机 2 每床配置有生命体征监护仪 至少包括无创血压 心电图 脉搏 氧饱和度 3 麻醉及手术所用的消耗物品应有合格证明 包括全麻回路 阻滞 麻醉用针 有创监测装置等 4 开展全麻应具有麻醉气体监测仪 5 每个手术间应备有气管插管条件 包括直接喉镜 口咽通气道 气管导管 医用气源 6 急救复苏设备 包括
3、简易呼气器 便携式氧气等 2 麻醉质量管理团队 通过相关的文件 现场检查与员工交流中获得证实 2 1 质量管理团队 1 由麻醉专业主任医师负责管理麻醉质量工作 2 由多名麻醉专业副主任医师人员团队负责麻醉日常 节假日 的管 理工作 2 2 实施质量管理 1 负责制定质量管理制度 各类麻醉技术操作规程 2 负责制定与实施麻醉质量控制方案 3 负责制定 实施与审核麻醉质量控制指标 3 实行麻醉与镇痛操作分级与授权管理制度 应从随机抽查20 份全麻出院病历 手术通知单 排班表中获得证实 3 1麻醉与镇痛操作分 级与授权管理制度落实 1 医院对麻醉医师资质与能力有明确的要求 2 分级授权到每名医师 到
4、位 3 医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度 有评价记录 4 具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可独立进行各种麻醉操作 5 住院医师 进修医师 实习医师不可独立进行麻醉活动 必须在上 级医师指导下工作 6 全麻原则上应由副主任医师主持执行 3 2心肺复苏高级教程 培训 1 人员设置 至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员 2 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训 能熟练掌握 有培 训记录 4 麻醉前管理措施到位 应从随机抽查20 份全麻出院病历 与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实 4 1由具有资质的人员 开展麻醉前评估 麻醉 诱导前再评估 1 每位病人都应有麻醉前评估 1 选择
5、麻醉方法和制定麻醉计划 2 安全地使用合适的麻醉药 3 病人全身情况适合麻醉 4 手术前准备完成 2 在麻醉诱导前应即刻对病人进行重新评估 3 麻醉过程中可能发生风险的原因与有重点预防措施 4 这两种评估都要由具有资质和授权的麻醉师进行 5 这两种评估结果都要记录在病史中 4 2每位病人都应有麻 醉计划 或方案和麻醉 风险评估记录 应从 抽查 20 份全麻出院 病 历检查获得证实 1 麻醉服务必须仔细计划并记录于麻醉记录单上 2 对每位手术患者实施麻醉风险评估有记录 3 明确使用何种麻醉方式 给药途径 其它用药和输液 监护项目 4 预期的麻醉后管理 4 3与病人 家属或病 人授权委托人讨论该麻
6、 醉风险 麻醉优点及其 它可能的选择 1 有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者 家属或其它委托人进 行充分说明与沟通 2 说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险 益处和其它可供选 择方案 说明与沟通的结果记录病程记录之中 5 麻醉中管理措施到位 应从随机抽查20 份全麻出院病历 与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实 5 1实施的麻醉操作的 全过程必须记录于病历 麻醉单中 1 实施的麻醉与麻醉计划保持一致 2 麻醉的全过程在病历 麻醉单上得充分的体现 3 实施的麻醉方法变更有明确的理由 并获得上级医师的指导和同 意 必须记录于病历 麻醉单中 4 麻醉过程中的意外与并发症处理过程 迅速得到上级医
7、师的指导 必须记录于病历 麻醉单中 5 有麻醉效果评定 5 2持续监测并记录麻1 持续监测麻醉过程中病人的生理状况 醉过程中每个病人的生 理状况 2 有完整的信息监测记录在麻醉记录单中 连贯无中断 无涂改 3 准确记录术中出血量 输血量 6 麻醉后管理措施到位 应从随机抽查20 份全麻出院检查 与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实 6 1 麻醉术后复苏室 1 具备麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备 2 复苏室人员知晓现行的管理制度及流程 6 2监测 记录麻醉后 病人的状态 有资质的 人员根据已确立的标准 决定是否将病人从麻醉 术后复苏室转出 1 应由麻醉医师和麻醉护士进行实施全程观察 监测
8、结果 记录 在病 历中 2 转出麻醉恢复室有评价标准 评价结果 记录 在病历中 3 准确记录病人进 出麻醉术后复苏室的时间 6 3 术后 24小时后有麻 醉师的随访记录 1 有随访记录 2 记录有患者对效果的评价 7 术后镇痛 应从随机抽查20 份全麻出院检查 与麻醉管理团队人员交流与沟通中获得证实 7 1 术后镇痛管理 1 术后镇痛管理制度 选择指症 操作常规 2 实施术后镇痛的相关人员均知晓与遵守 7 2术后镇痛器材与药 品管理 1 镇痛器材 药品管理有制度 2 麻醉药品与一类精神药品使用符合国家法规 3 有使用记录 7 3 术后镇痛过程管理 1 实施术后镇痛之前 由麻醉师与患者 家属或其
9、它委托人进行充分 说明与沟通 并记录在病历 2 术后镇痛过程有观察 结果记录在病历之中 3 术后镇痛效果有评价 记录在病历之中 评价达到 a 级的说明 评价为 d e 级的说明 提出的改进意见与建议 此栏不得空白 至少提出三条 检查人员签名 日期 麻醉报表 项目名称 1 麻醉总例数 全身麻醉例数 椎管内麻醉例数 神经阻滞例数 2 由麻醉医师实施镇痛治疗例数 2 1 门诊患者例数 2 2 住院患者例数 3 3 其中手术后镇痛 3 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数 3 1 复苏成功例数 4 麻醉复苏 Steward 苏醒评分 管理 4 1 进入麻醉复苏室例数 4 2 离室时 Steward 评分 4 分例数 5 麻醉非预期的相关事件 5 1 麻醉中发生未预期的意识障碍例数 5 2 麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数 5 3 全身麻醉结束时使用催醒药物例数 5 4 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数 5 5 麻醉意外死亡例数 5 6 其它非预期的相关事件例数 7 麻醉分级 ASA 病情分级 管理例数 年术后死亡 年 ASA 级 ASA 级 ASA 级 ASA 级精品佳作 安心下载 放心使用 ASA 级
