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1、 儿内 学会处理儿科急症 txt爱空空情空空 自己流浪在街中 人空空钱空空 单身苦命 在打工 事空空业空空 想来想去就发疯 碗空空盆空空 生活所迫不轻松 总之 四大皆 空 儿内 学会处理儿科急症 目前儿童传染性疾病的发病与死亡率显著降低 但慢性疾病逐渐增加 现已达所有儿科疾病 的 10 20 慢性病患儿社会问题的发生率要比正常儿童高2 5 倍 社区医生应加强对儿科疾病 尤其是重症 敏感性的训练 并给予及时 恰当的诊断 治疗 抢救或转运 力争避免误诊 误治或不合时宜的转运 早期识别重症 儿童疾病大多数为常见 多发疾病 如上感 腹泻或其他多数急性感染等 一般病情不 重 经治疗数日即可痊愈 但部分患
2、儿病情严重 且缺乏特异性表现 年龄越小症状越不典 型 社区医生应加强对重症疾病的早期敏感性的训练 重视提示疾病严重的危险信号 从而 给予及时恰当的诊断 治疗 抢救或转运 力争避免误诊 误治或不合时宜的转运 征候 1 体温过高或过低 高热儿童高热常见于急性感染 各种病原体所致的感染均可出现高热 持续高热 或 伴随反应低下 精神萎靡或昏睡 退热后精神状态仍很差 皮肤黏膜损害 出现心 肝 肾 损伤或功能不全等 均是病情危重的表现 低体温常见于寒冷损伤 营养不良或感染 新生儿或婴儿体温不升 征候 2 进食或进水困难 患儿不愿进食 进水 常提示病情严重 医生应详细询问并现场观察患儿能否进食 进 水 在询
3、问病史及体格检查时 医生应注意患儿是否伴有重症感染 心肺疾病或神经系统体 征 由于新生儿或婴儿的鼻腔黏膜十分柔嫩 血管丰富 因此在发生上感等急性炎症时 容 易充血水肿导致鼻腔阻塞 甚至因鼻腔分泌物黏稠或鼻痂也可导致进食 吃奶时呼吸不畅而 影响进食 所以应注意鉴别 征候 3 反复或剧烈呕吐 应注意呕吐的次数 量与呕吐物的性状 如果出现胆汁 咖啡色或血性呕吐物 则提示 病情较重 体检时 应留意有无腹肌紧张 反跳痛等急腹症体征 还应注意有无惊厥 意识 障碍 脑膜刺激征 颅内压增高等神经精神征候 因为当小儿发生中枢神经系统感染或其他 颅脑疾病时 反复或剧烈呕吐相当常见 征候 4 惊厥 惊厥也叫抽搐或抽
4、风 常提示儿童病情严重 应注意患者体温 一般状况 意识状况 神经系统体征 尤应注意是否存在颅内感染或局灶性颅脑病变体征 征候 5 意识障碍 当出现不同程度的意识障碍时 提示小儿病情严重 早期仅表现为眼神呆滞 对周围环 境刺激反应淡漠 发生昏迷时 则会丧失对外界的主动反应 医生需密切注意患儿的体温情 况 是否伴有呕吐 呼吸困难 脱水 酸中毒 以及是否伴有神经系统症状和体征 常见 的重症征候 呼吸系统 声音嘶哑 发音困难及喘鸣 喘息 烦躁与呼吸增快 婴幼儿 50 次 分 学龄前后 40 次 分 呼吸困难 有下胸部 锁骨上窝及肋间隙凹陷 即三凹征 心功能不全 心率增快 脉搏细数 肝脏增大 紫绀及全身
5、性感染中毒症状 以上征候多见于急性喉炎 气道异物 支气管哮喘 重症肺炎等 消化系统 脱水 酸中毒 嗜睡或昏迷 眼窝和囟门深陷 皮肤弹性很差 将皮肤掐起1 秒 松开后恢复原状非常缓慢 2 秒 面色发灰 肢端厥冷 低血压或休克 不能喝水或喝水很少 无尿 呼吸深大且节律不整 全身感染中毒症状 以上征候多见于严重腹泻 在夏秋季节 中毒型细菌性痢疾的中毒症状常常十分严重 与脱水的程度不平行 重度感染 高热或低体温 反应低下 目光呆滞 抽风 昏迷 囟门膨隆张力增高 感染中毒症状 内脏功能障碍 弥散性血管内凝血 皮肤瘀点 瘀斑 以上征候常见于脓毒血症 化脓性脑膜炎 感染性心内膜炎 内脏脓肿等 急性中毒 小儿
6、突然发生不明原因的意识障碍 严重惊厥或其他难以解释的神经精神症状 应注意 急性中毒的可能 医生在询问病史时 应特别注意询问发病经过 有无服药 是否接触有毒植物 农药或 化学药品 周围是否有相同发病患者 以及家中备用药物情况 若能确定为中毒 应明确毒物的名称 成分 误服量 误服时间 起病方式 主要表现 和处理经过 在体检时 应注意有无具有诊断意义的体征 例如神志情况 口腔黏膜有无腐蚀 瞳孔 变化情况 呼吸是否规则 血压和脉搏情况 有无腹张和肝脾肿大 是否有肢体震颤和肌肉 麻痹等 并详细记录 改善癫痫预后 癫痫是一种多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征 在癫痫的治疗过程中 社区医生首 先应了解其本质
7、 掌握抗癫痫药物治疗的重要原则 1 确诊后尽早治疗 一般癫痫发作2 次即应开始用药 2 合理选择抗癫痫药 应根据癫痫发作类型或癫痫综合征选用药物 3 尽量单药治疗 单药治疗确实无效时 可考虑安排合理的联合治疗 4 规律服药 足够疗程 合理换药或停药 避免自行调药 停药以及滥用药物 5 避免熬夜和饮酒 6 进行科学宣教 据调查 我国农村地区癫痫患者就医于游医或巫医者达12 有些难 治性癫痫患儿的父母则对患儿丧失信心 放弃治疗 放弃教育及引导 使患儿彻底失去了缓 解症状 减轻损害 获得较好预后的机会 要帮助患儿家长认识到癫痫的慢性病特点 不要 因发作短期内未能得到控制就失去信心 不遵医嘱 频繁地换
8、医换药 家长急于使患儿得到 根治的心态 很容易使其听信 包治癫痫 秘方 验方的广告 各地奔波 最终导致巨大的 经济损失 甚至精神崩溃 社区医生应引导居民摈弃对癫痫这一慢性疾患的歧视态度和行为 给患儿提供良好的社 会环境氛围 并鼓励患儿积极参加适当的体育和娱乐活动 增进患儿的社会参与能力 缩短 他们与正常儿童之间的距离 对于发作得到控制的患儿 无需严格禁止其游泳 骑自行车 以防伤害其自尊心 对于发作尚未完全控制者 可让其结伴活动 识别病理性哭闹 生理性哭闹原因包括饥饿排尿 排便 疲倦困乏 生活规律紊乱 衣着或环境不适 出牙 要求或欲望未得到满足等 病理性哭闹原因包括 佝偻病 感染性疾病 功能性腹
9、痛 维生素 A D中毒 头痛等 腹痛是儿童哭闹常见的原因 尖声哭叫往往提示疼痛剧烈 诊断与处理步骤 1 怀疑生理性哭闹应查明诱因 常见诱因为 饥饿 排尿或排便 闹觉 牙齿 萌出 日夜颠倒 3 怀疑病理性哭闹应明确病因 量体温 如有发热 并伴有其他症状 如咳嗽 腹泻 呕吐等 可考虑感染性疾病 问病史 询问患儿有无外伤史 有无维生素D缺乏的病史 有无维生素D过量及其他药物或毒物接触史 认真体检 要注意骨骼关节有无局部红肿 出血等 有无局灶病变体征 如皮肤溃烂 湿疹 痱子 口腔溃疡 鹅口疮等 有无精神萎 靡 频繁呕吐或颈项强直 有无佝偻病的体征 如枕秃 方颅 颅骨软化 肋骨串珠等 及时转诊 对于不明
10、原因的剧烈哭闹需要进行密切观察 尤其要密切观察患儿的面色和精神 状况 如果患儿一般状况差 应及时转诊 病案明明出生6 个月时 出现阵发性哭闹 1 岁以后更加明显 一到晚上更是哭闹不 止 弄得父母烦恼不已 严重影响了生活和工作 病案分析婴幼儿哭闹最常见原因是腹痛 其中绝大多数为功能性肠痉挛所致 研究显 示 有约半数患儿的阵发性腹痛由急慢性便秘引起 可以说便秘是儿童急性腹痛 阵发性哭 闹的最常见病因 母乳喂养儿大便一般较多 软 易于排出 随着年龄增大 母乳减少或断 奶 添加辅食后 不少婴幼儿出现便秘 有些甚至是顽固性便秘 明明自出生2 个月后由于母乳不足而采用混合喂养 5 个月后完全用配方奶喂养
11、此后 明明大便次数减少 干燥 经常2 3 天哭闹半天才大便一次 医生诊断其为便秘所致哭闹 经通便处理后哭闹缓解 经指导家长进行饮食调整 增加 富含纤维素的绿叶蔬菜 给予短期缓泻剂 如乳果糖制剂 保持大便通畅 明明的哭闹现象 明显改善 对于严重的便秘 可给予专用治疗配方奶粉 同时 训练其每天排便的习惯 急性发热的处理 发热可分为低热 37 5 38 中度发热 38 1 39 高热 39 1 40 4 和超 高热 大于40 5 根据持续时间 发热又分为急性发热 2 周 与慢性发热 2 周 急性发热 常见病因引起儿童急性发热的病因以上呼吸道感染 喉炎 肺炎 腹泻 胃肠炎最为 常见 特点起病突然 有咽
12、痛 流涕 咳嗽 恶心 呕吐 腹泻等 检查时可发现淋巴结和 脾脏肿大 甚至有脑膜刺激征 儿童发热伴皮疹者以病毒感染为多 常见于幼儿急疹 风疹 水痘或麻疹 多数急性感染性疾病不出现皮疹 当出现皮疹时 应分析皮疹的性状 分布 出疹时间 发热第几天 伴随症状和患儿一般状况等 结合预防接种史和传染病流行特征等判断病因 处理 1 低中度发热 发热是机体抵抗疾病的防御机能之一 有利于机体清除致病微生 物 因此对于低中度发热一般不必特殊处理 只要孩子一般状况良好 进食或进水基本正常 则表明病情不重 可居家观察治疗 在家中观察时 家长应每2 5 小时给患儿测一次体温 伴有腹泻的患儿要留大便标本 并送到医院化验
13、避免给患儿盖得过厚 以防影响散热降温 2 高热 物理降温 冷水或冰水袋冷敷 酒精擦浴 温水浴等 可用于高热或有热性 惊厥史患儿的早期家庭护理 药物降温 对高热或采用物理降温效果不明显者 可适当使 用对乙酰氨基酚 布洛芬等退热剂 有高热惊厥史者可在发热早期提前服药 如果用药后出现大汗淋漓 面色苍白 软弱无力等虚脱现象 应及时饮水 必要时给予 静脉补液 患儿发生病毒性感染的早期常常高热不退 服药后效果不理想或退而复升 对这类患儿 应注意服药间隔 一般4 6 小时方可再次服药 掌握惊厥的救治要领 正确指导家长 常见的儿童高热惊厥多发于2 5 岁小儿 多于发热早期 一般为12 小时内 不超过24 小时
14、 体温急剧上升时发生抽搐 发生惊厥前后 患儿一般状态良好 发作后意识很快恢复 不伴有其他神经精神征候 实际上 绝大多数惊厥发作的持续时间很短 待医护人员赶到时 多数已经缓解 因此 应对婴幼儿家长进行惊厥现场救治的正确指导 使其掌握以下要领 1 不要急于送往医院 否则有可能因搬运体位不当而发生窒息 增大生命危险 2 将正在抽搐的患儿放平 将头歪向一边 以免误吸入口中流出的分泌物引起窒息 3 为防止患儿因误吸而窒息 家人或救助者应始终守护在一旁 随时擦去吐出物 4 尽可能不刺激患儿 更不要强行往患儿口中塞任何物品 5 对发作数分钟仍不缓解或既往有惊厥持续状态史的患儿 应在采取以上措施的同时呼 救
15、6 密切观察惊厥发作的特点 因为详细的发作描述对于按上述方法看护病人 做好现场 救治 保持呼吸通畅 即可使其安全度过发作期 待发作后再根据情况进一步诊治 惊厥的现场处理 1 如果患儿惊厥已经缓解 社区医生应详细询问其发作时的具体表现 持续时间 意识 状况及全身状况 有无伴随疾病 如发热 病程时间 脑外伤等 并加以详细记录 2 如惊厥发作长时间不缓解 可经静脉或直肠给予安定类镇静药物 3 在没有治疗条件或用药后仍不能控制的情况下 需要尽快将患儿转运到上级医院 在 转运途中 要保持患儿颈部的舒展 特别要注意防止无意中捂住患儿的口鼻导致窒息 急性腹泻处理要点 腹泻是指排便次数增多 与平时排便次数相比
16、 和 或 粪便性状改变 稠度降低 稀 便 水样便或脓血便 是由不同病因引起的全球性多发病 也是 5 岁以下儿童死亡的重要原 因之一 儿童腹泻多为病程在2 周以内的急性腹泻 绝大多数患儿系非感染性原因或病毒感染所 致 给予一般对症治疗 尤其是预防和纠正电解质紊乱 数日即可逐渐痊愈 某些细菌性肠 炎需要抗菌药物治疗 应根据临床特点合理选用 对于病程为 2周 2个月的迁延性腹泻和病程 2个月的慢性腹泻患儿 应建议家长转诊 诊断步骤 1 根据病程分析 患儿是急性腹泻还是迁延性或慢性腹泻 急性腹泻大多数为饮食不当 或肠道感染所致 慢性腹泻的病因复杂 不同的年龄病因不一 2 对于急性腹泻 首先应考虑急性肠道感染 也应注意是否存在其他系统 尤其是呼吸 道 感染 还应甄别是否存在喂养问题 比如喂养过多 添加辅食过多过快等 还要注意腹 泻是否与某种食物有关 如牛奶 鱼类或豆类等 以排除过敏性肠病 3 在排除非感染性因素后 一般可考虑急性感染性腹泻 还应根据大便性状 发病季节 及患儿的一般情况等 对致病病原作出初步判断 秋冬季节婴幼儿腹泻 大便呈蛋花汤样或 水样 就可初步断定为轮状病毒肠炎 如果是在夏季
