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1、反思高血压治疗 50 年：回归群体2009 年 11 月 29 日，由世界高血压联盟及爱思唯尔（Elsevier）共同举办的第20 届世界高血压联盟大会暨 25 届中国高血压联盟大会在北京国际会议中心召开。在大会欢迎晚宴上，来自加拿大渥太华的 J. George Fordor 教授做了题为反思高血压临床研究与实践 50 年（Reflecting on 50 years of practice and research in Hypertension） 的演讲引发了在场代表的共鸣。 他指出人们对于高血压的认识经历了从最初的与年龄相关的生理现象到心血管事件的危险因素的过程，期间研究成果往往针对特定
2、人群而忽略了高血压的群体特征知晓率低、控制率不足，而且对于高血压治疗来说目前更大的问题在于如何将我们已经掌握的成果转化为临床应用。 在世界高血压联盟 20 岁生日的今天，我们回头静观半个世纪来与高血压斗争的历史，高血压似乎应该抽离仅是危险因素的禁锢，而转向将血压升高作为一种普遍的社会现象，使卫生政策的制定更加注重提高公众的健康意识以及生活方式的改善，使高血压这个危险的代名词真正回到群体预防的行动中来。 未知的存在 时间追溯到 1945 年 2 月 4 日，英国首相丘吉尔、美国总统罗斯福、苏联领导人斯大林共同出席雅尔塔会议，确立了二次大战以后的格局，有关高血压的故事从雅尔塔会议之后的 2 个月开
3、始，导火索是罗斯福突发脑出血死亡。当天，圣路易斯邮报（St. Louis Post-Dispatch）源引罗斯福私人医生 Admiral Ross McIntire 在得知总统死亡后脱口而出的那句“晴天霹雳” （“Came out of the clear sky”）作为标题，从而引发了对罗斯福死因的各种猜测。同一天，白宫发言人 Steve Early 在新闻发布会上讲到，国会已经邀请了很多全国顶尖的医生对总统进行全面的检查，但他们并未就总统的死因达成一致，此外据 Admiral 回忆总统生前几周健康情况“非常好” ，没有任何危险的征象。 据罗斯福的心脏病专科医生 Howard G. Brue
4、nn 所作的病例记载，罗斯福在 1935年所测的血压是 136/78 mmHg，2 年后为 162/98 mmHg，到了 1941 年血压已经攀升到了 188/105 mmHg；诺曼底登陆前不久，他的血压记录为 226/118 mmHg；1944 年竞选总统时，他的血压一直在 200/100 mmHg 左右，他进行广播演讲时甚至可以听到气短发作；在一份时间标记为 1944 年的心电图上还发现了左室肥大的证据；另一份尿检中“蛋白+”的结果也充分证明罗斯福是个彻头彻脑的高血压患者，而且已经合并靶器官损伤。在本文开篇提到的雅尔塔会议时，他的血压飙升到 260/150 mmHg。2 个月后的一天早上，
5、罗斯福感到头枕部剧烈疼痛，突然失去意识倒地，15 分钟后，Bruenn 为总统测量了血压收缩压 300 mmHg，舒张压 190 mmHg，此后不久就宣布了罗斯福死亡。更为确凿的证据来自为罗斯福尸体做防腐处理的人员，他们在向尸体血管内泵入福尔马林溶液的时候感觉流速非常缓慢，证明罗斯福生前动脉硬化性血管狭窄已经非常严重，血管狭窄导致的反应性血压升高使罗斯福的健康状况雪上加霜，如果他不是死于脑出血的话，也会饱受心肌梗死之苦。 历史惊人的相似，8 年后，斯大林突发脑出血死亡（官方说法） ；20 年后，丘吉尔脑出血死亡，而这种可复制的历史来源于同一个原因，即他们无一例外都是高血压的牺牲品。可惜的是当时
6、大多数的医生认为血压升高是机体的一种保护性反应，没有必要干预，因为动脉硬化导致血管狭窄，只有升高血压才能保证器官的血供。事实上，1931 年的医学教科书如此写道：“高血压的治疗本身缺少理论和实践经验，因此处理起来非常棘手：尽管我们可以想方设法控制血压的升高，但高血压很可能是一个重要的、有益的代偿机制。 ”正是由于这样的认识，罗斯福的私人医生才会发出“晴天霹雳”的感叹。 当时的医学还没有迈入循证医学的门槛，但三位巨人的故世确实引发了社会对于辨别高血压是善还是恶的诉求。这时，高血压通过社会事件走到了台前，使医生认识到症状不再是评价一个人是否有心血管疾病的唯一指标。已经意识到高血压是心脑血管事件的危
7、险因素的今天，有人说如果将一个血压控制良好的罗斯福放回 50 年前的雅尔塔会议就好了，这样他与斯大林的谈判可能就不会落于下风，越南战争、朝鲜战争也就不会发生。 作为疾病的高血压 原发性高血压的定义经历了三个阶段。第一个阶段是在 19461955 年间，即罗斯福死后的 10 年，血压的上限被定义为 100 mmHg 加上年龄的数值，因为当时认为血压随着年龄的升高是正常的。19551970 年，对于高血压的定义加入了舒张压的界定，即160/95 mmHg 即可视为高血压。1970 年至今，诊断标准降至140/90 mmHg ，虽然高血压的界定在这期间一直没有变化，但随着高血压诊疗指南的出现，高血压
8、的划分更加细节化，即将血压进行分级处理用以指导治疗和风险评估。 上世纪 40 年代对于高血压的治疗还停留在饮食治疗为主的阶段，除非感到头晕等症状才服用药物治疗，直到 50 年代利尿剂的出现才真正开始了高血压的现代治疗。1952 年，Robert Wilkins 在他的一篇论文里谈及，似乎没有一个血压患者肾功能正常，特别是那些已经服用降压药的患者，从此他和他的同事开始对已经服药但血压仍然很高的患者联合其他药物治疗，开始了阶梯治疗的先河。 存在的已知 Forder 教授在演讲中援引了伦敦卫生和热带病医学院流行病学教授 Geoffery Rose 所著预防医学策略（The Strategy of P
9、reventive Medicine） 一书中的内容 “对于疾病或危险因素来说，你只有存在或不存在两种状态，除非是猝死或狂犬病。但一旦你患上了一种疾病或危险因素，不是有一种就是很多种。（There is no disease or risk hat you either have or dont haveexcept perhaps sudden death and rabies. All other disease and risk you either have a little or a lot of.） ”确实，多种心血管危险因素通常都是近亲，有研究表明当高血压合并糖尿病时心血管绝对风
10、险会增加 1/3。可喜的是，在 2007 年欧洲高血压学会（ ESH）将血压以外的多种危险因素作为高血压治疗的参考指标，这样做的意义在于高血压的治疗更多的不是针对血压本身，而是患者整体心血管疾病的危险。 不久前，M R Law 在BMJ上发表了一篇 Meta 分析，该分析显示，除了在心肌梗死后立即给予 受体阻滞剂具有额外心肌保护作用以及钙拮抗剂微弱的预防脑卒中事件外，所有类型降压药在降低 CHD 事件上相似，即对高血压患者来说把血压数值降下来是最重要的，降压药物本身的多效性对于预防心血管事件是次要的。此外，作者认为不仅仅是血压升高患者需要降压，而是对于超过一定年龄的人群具有普适性，也就是说对于
11、上了年纪的人来说，降压就和吃饭睡觉一样。对于高血压来说，降压药物不应该在看成一种针对血压升高的治疗，就像现在我们对待血脂升高的治疗一样，缠上袖带，测出血压值，然后按阶梯式服药的诊疗模式应该被取缔，高血压仅仅是一个指针，抑或一个危险的信号，一个需要群体预防的代名词。 对于高血压的治疗有一条奇怪的“1/2 定律” 即从 1950 年2008 年，几乎一半的高血压患者没有意识到自己患有高血压，在那些已经知晓高血压的人仅有一半接受了治疗，在接受治疗的这些患者中有一半没有达标。对于群体高血压管理来说，重要的是改善知晓率，如果知晓率增加一半，达标率就相应的增加 1/8。Fordor 对此深信不疑，因为他和
12、同事多年的工作换来了一系列了不起的数字：在 1992 年，加拿大高血压人群知晓率为 57%，达标率仅为 12%；而2006 年知晓率增至 87%，达标率达到了 65.7%。WHO 2005 年公布的健康数据显示，相比中国、俄罗斯这些脑卒中大户来说，加拿大年脑卒中的发病率仅为29/19 万。 “在高血压群体这个层面上，提高知晓率所带来的意义远远超过了研发出某种特效的新型药物。 ” “对于降压我们已经研究的足够多了，如果我们能够把这些成果转化为临床实践的话，那么国际公共卫生健康差异将会大大减少（The knowledge that we already possess is sufficient,
13、 if put into practice to achieve great health gains for all and to reduce our scandalous internatiional and national inequalities in health-Geoffery Rose） 。 ” “光知道是不够的，我们必须会用。光有意志是不够的，我们必须去做。歌德（Goethe） ” 走向预防 半个世纪前，高血压像一块干瘪的海绵，随着人们对于高血压认识的深入，这块海绵开始吸水，并被贴上心血管危险因素的标签，但药物改进和控制率的提高虽然改善了心血管预后，但高血压发病率仍为上升
14、趋势，与此相关的心脑血管事件也是水涨船高，这种现象被波士顿医科大学的 Aram V. Chobanian 教授称为“高血压悖论” 。 血压的控制也带来了其他的麻烦。在本次高血压高血压联盟大会上，来自澳大利亚的 Trefor Morgan 教授在其社区脑卒中与高血压预防的演讲中提到，尽管西方国家高血压的控制率逐步上升的同时，慢性心力衰竭、慢性肾病也在增长，即降低血压并不能停止心血管疾病的进程，因此我们更应该把高血压作为一种社会现象来看待，现代人的生活方式导致了高血压的迅猛增长。 已故的 Arthur Koestler 在他的应召女郎 （The Call Girls）一书中描述西方社会对发展中国家
15、传统社会文化习惯及生活方式的影响时提出了“可口可乐化”这一用语，即发达国家快节奏、高热量食物以及活动量日渐减少的生活习惯迅速传染了发展中国家。过去几十年中，以中国为首的“可口可乐化”国家成为了全球高血压的重灾区，很多研究也表明改善生活方式可以降低血压，包括改善饮食结构、限盐、体育锻炼等等。当人们意识到这一点时，生活方式便成为高血压预防的众矢之的，然而，生活方式的形成还惨杂着很多政策及群体认同意识的影响，但这并不足矣成为我们走向高血压预防的障碍。 其实，医学从来就没有与政府分开过。来自加拿大的 John B Myers 教授在接受本报记者采访时强调，生活方式似乎并不是仅仅是个体行为，更多的是一种群体意识行为，如果国家能够制定相关政策强制性的对公共场所禁止吸烟、全民限盐等群体行为进行干预才能更为有效。 经过研究者半个世纪的探索，如今高血压的成果足以支撑起一台来自 86 个国家、38 个专题讨论、200 多篇议题的世界高血压联盟大会。我们有理由相信未来的高血压更多的是一种公共话题，患者、医生和卫生决策者共同为提高高血压防治意识而努力。
