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1、1 支气管哮喘病人护理查房 2 查房重点 3 病史采集 患者陈光 男 89岁 因 咳嗽 咳痰伴喘息5天 入院 无畏寒 无发热 无诉胸闷 胸痛 咳黄白色粘痰 不易咳出 伴喘息 休息状态下喘息仍明显 急诊查CT示 双肺肺炎 气管中下段管径变窄 为进一步治疗收入我科 既往有 高血压 病史 具体用药及血压控制不详 十余年前因 胃穿孔 行 胃切除手术 否认糖尿病 心脏病病史 诊断 1 双肺肺炎2 支气管哮喘急性发作 4 病史采集 T 37 5 P 105次 分 R 26次 分BP 172 95mmhg Spo293 吸空气下 神志清楚 自动体位 面部潮红 胸廓对称无畸形 呼吸急促 呼吸运动对称 双肺叩诊
2、清音 双肺呼吸音粗糙 有干性啰音 无胸膜摩擦音 低流量吸氧状态下SPO2波动在95 98 心音无明显增强和减弱 各瓣膜区无病理性杂音 5 概述 概念 支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞 肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病 以气道反应性炎症和气道高反应性为特征 引起气道不同程度的可逆性阻塞 临床表现 反复发作性的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 常在夜间和 或 清晨发作和加重 多数病人可自行缓解或治疗后缓解 6 哮喘病因和发病机制示意图 环境因素 遗传易感个体 炎症细胞 细胞因子以及炎症介质相互作用 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构
3、功能异常 7 病理早期无明显器质性病理改变疾病进展后肺膨胀及肺气肿局部肺不张病程较久者气道重塑 不可逆狭窄 8 护理评估 一 健康史吸入变应原 花粉 尘螨 动物毛屑 吸烟等呼吸道感染史饮食 进食鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶等食物药物 服用普萘洛尔 阿司匹林等其他 气候变化 剧烈运动 妊娠 精神因素哮喘家族史 9 二 身体状况1 症状先兆表现 鼻及眼睑发痒 干咳 呼吸紧迫感 连打喷嚏 流泪等典型表现 发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 伴有哮鸣音特征之一 夜间及凌晨发作和加重 10 二 身体状况1 症状特殊表现 咳嗽变异性哮喘 慢性咳嗽作为唯一症状运动性哮喘 运动时出现胸闷和呼吸困难 多见于青少年
4、 11 重症哮喘 哮喘持续状态 严重的哮喘发作持续24小时以上 经一般支气管舒张剂治疗不缓解者 表现 极度呼吸困难 端坐呼吸 明显发绀 大汗淋漓 呼吸频率超过30次 分 严重时出现呼吸衰竭 12 哮喘的分期 急性发作期 哮喘症状突然发生或加剧 慢性持续期 哮喘患者虽无急性发作 但在相当长得时间内仍有不同程度和 或 频度的哮喘症状出现 咳嗽 喘息 胸闷 缓解期 经过治疗或未经过治疗症状及体征消失 肺功能恢复到急性发作前的水平 并维持4周以上 13 2 护理体检发作期 胸部呈过度充气征象双肺可闻及广泛的哮鸣音呼气音延长严重时寂静胸非发作期 可无阳性体征 14 15 3 并发症急性发作时 自发性气胸
5、 纵隔气肿 肺不张长期慢性进展 慢性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 16 四 辅助检查辅助检查1 痰液检查 涂片可见嗜酸性粒细胞2 呼吸功能检查3 血气分析4 胸部X线检查 两肺透亮度增加5 特异性变应原的检测 17 五 治疗要点1 脱离变应原2 药物治疗3 急性发作期的治疗4 哮喘的长期治疗5 免疫疗法人重组抗IgE单克隆抗体 18 护理问题 1 低效性呼吸型态 与支气管痉挛 气道炎症 气道阻力增加有关 2 清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿 分泌物多 痰液黏稠 无效咳嗽有关 3 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床运动功能受损有关4 营养失调 低于机体需要量与呼吸困难 疲乏引起食欲下降有关 1
6、9 护理问题 4 焦虑 与反复哮喘发作和呼吸困难有关5 知识缺乏 缺乏预防哮喘发作的知识6 潜在并发症 自发性气胸 呼吸衰竭 肺不张 肺气肿 支气管扩张 慢性肺源性心脏病 20 护理目标 1 病人呼吸困难缓解 能进行有效呼吸2 能够进行有效的咳嗽 排出痰液3 病人皮肤保持完整 不发生褥疮4 摄入足够的量 体重无减轻或有所增加5 能够正确使用雾化吸入器 21 护理措施 一 一般护理1 环境与体位脱离过敏原提供安静 舒适 清洁的环境根据病情提供舒适的体位病室要求空气要新鲜 环境要清洁舒适 开窗通风时应注意给病人保暖 防止受凉 适当参加体育活动 运动量以不感到疲劳为宜 22 2 饮食护理提供清淡 易
7、消化 足够热量的饮食避免硬 冷 油煎食物不宜食用鱼 虾 蟹等3 生活护理保持身体清洁舒适 勤换衣服 被单 23 二 病情观察夜间清晨加强巡视和观察 及时发现前驱症状 持续心电监护 记24h出入量 每隔30 60min测量血压一次 密切监测体温 脉搏 血氧 呼吸频率 节律 深浅度的变化 血氧饱和度维持在90 以上 观察并记录吸氧效果 观察有无口唇 甲床紫绀 监测血气分析和肺功能 24 25 三 对症护理1 氧疗护理 遵医嘱吸氧 半坐卧位休息氧流量1 3L min氧浓度 40 监测动脉血气 必要时备呼吸机 2 促进排痰 保持呼吸道通畅有效咳嗽 体位引流 吸痰每日饮水2500 3000ml 26 观
8、察痰液的量 颜色 性质及咳嗽情况适当补充水分 每日保证饮水在2500 3000ml 防止分泌物干结 有利于痰液的排出定时翻身扣背 经常变换体位有效排痰 雾化 吸痰 清理呼吸道无效 护理措施 27 腹式呼吸和有效咳嗽 腹式呼吸是使位于胸腔 肺 与腹腔 肠 之间的横膈肌得到最大限度地上下移动 不断推动器官中的痰液向外排出 也就是说吸气时横膈膜会下降 把脏器挤到下方 这时肚子会膨胀 而非胸部膨胀 吐气时横膈膜将会比平常上升 因而可以进行深度呼吸 吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳 有效排痰 28 吸入疗法 适用于痰液黏稠和排痰困难者 防止窒息 尤其是体弱 无力咳嗽者 避免湿化过度 以10 20min为
9、宜 控制湿化温度 应在35 37 防止感染 严格无菌操作 体位引流 使患病肺叶或肺段位置抬高 引流支气管开口朝下 以利痰液流入大支气管和气管而排出 抬高体位可采用枕头 斜板 三摇床等 29 胸部叩击 适用于久病体弱 长期卧床 排痰无力者 禁用于未经引流的气胸 肋骨骨折 咯血 低血压及肺水肿等患者 扣击时避开乳房 心脏和骨突部位 病人侧卧位 扣击者使掌侧呈杯状 以手腕力量 从肺底自下而上 由外向内 迅速而有节律地扣击胸壁 每次扣击5 15分钟 在餐后2小时至餐前30分钟完成 30 1 保持皮肤清洁干燥 对易出汗的部位 可用滑石粉和爽身粉涂擦 可在局部垫水垫 骨突处垫气垫圈 有皮肤完整性受损的危险
10、 护理措施 31 2 用50 酒精按摩皮肤受压部位 必要时局部贴减压贴 还可涂凡士林软膏 以保护 润滑皮肤3 定时翻身 为病人翻身时 动作轻巧 避免拖 拉 拽 防止擦伤皮肤 大小便污染后要随时更换 防止汗 尿 粪浸渍 保持床单位平整 有条件者使用气垫床 32 监测并记录病人的24h出入量按医嘱使用能够增加病人食欲的药物病人进食及饮水时采取坐位或半坐卧位 进食时细嚼慢咽 给予充分吞咽时间 餐后不要立即平卧 应取坐位或适当活动清洁口腔 提高食欲防止餐前发生不愉快或痛苦的事件 提供良好的就餐环境进食时间 种类尽量符合病人的饮食习惯 低于机体需要量 护理措施 33 四 用药护理1 观察药物疗效和不良反
11、应 2受体激动剂按医嘱用药 不宜长期规律 单一 大量使用宜与吸入激素等抗炎药配伍使用注意头疼 眩晕 焦虑 心动过速 骨骼肌的细颤和心悸等不良反应的发生 潜在的严重低血钾 极少数病例出现舒张压下降 收缩压上升 心律失常 抗胆碱药非呼吸道不良反应为口干和发声困难 34 四 用药护理1 观察药物疗效和不良反应可必特 吸入用复方异丙托溴铵溶液 禁忌 肥厚性梗阻性心肌病 快速心率失常 对本品的任何成分或对阿托品及其衍生物过敏者禁用注意事项 极少病例报道 使用本品后可能会迅速发生过敏反应 如荨麻疹 血管水肿 皮疹 支气管痉挛和口咽部水肿 35 糖皮质激素严格按医嘱用药 不得自行减量或停药观察药物不良反应
12、皮质功能亢进综合征 满月脸 水牛背 肥胖 糖尿病 高血压 皮肤变薄 骨质疏松 消化性溃疡 诱发或加重感染等长期用药者减量过快或突然停药 可引起肾上腺皮质功能不全 反跳现象与停药症状 36 茶碱类稀释后缓慢静脉注射 注射时间 10min缓 控 释片必须整片吞服 不能嚼服发热 妊娠 小儿或老年有心 肝 肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用如过量使用还会出现严重心律失常 阵发性痉挛等 慎用引起哮喘的药物 如阿司匹林 37 五 并发症的护理发现气胸征象 立即报告医生 协助做好排气治疗的准备和配合工作 38 六 心理护理发作期加强巡视 陪伴 安慰病人 减轻紧张 恐惧心理 缓解期鼓励病人参加体育锻炼和社会活动
13、 提高社会适应能力 指导患者家属多关心 照顾患者 听取患者心声 39 护理评价 1 患者呼吸频率 节律平稳 无呼吸困难 奇脉2 能选择合适排痰方法排出痰液 咳嗽次数减少3 无压疮发生4 患者体重暂无变化5 能正确掌握雾化器使用方法 40 七 健康指导1 疾病预防知识指导增加对哮喘发病机制 控制目的和效果的认识 提高依从性2 生活指导 避免诱发因素居室禁放花 草 地毯 不养宠物避免摄入过敏的食物避免精神刺激和剧烈运动充分休息 合理饮食 预防感冒避免接触刺激性气体急性发作及时就医 41 3 自我监测病情识别哮喘发作先兆和加重征象紧急自我处理做好哮喘日记4 用药指导了解所用药物的用法与不良反应指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术5 心理社会指导为哮喘病人提供身心健康的支持家人或朋友参与对哮喘病人的管理 42 护理评价 谢谢聆听
