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1、 病例讨论 胰头占位两例 中国医学科学院北京协和医院胰腺外科中心张太平 刘某某 女 60y主诉 上腹不适2个月 皮肤黄染1个月 病例一 现病史 两个月前 无明显诱因出现中上腹不适 渐加重 伴后背部持续疼痛 于当地医院就诊 外院检查 7 20 血常规 生化 ALT778U L AST2108U L GGT334U L ALP183U L TBil30 6 mol L DBil18 3 mol L 腹部CT 胰周少许渗出改变 胰腺炎可能外院诊断 考虑 急性胰腺炎 对症治疗好转后出院 病例一 现病史 一个月前出现尿色加深 呈酱油色 大便呈陶土色 皮肤巩膜黄染 伴皮肤瘙痒 于我院就诊 发病以来 体重下
2、降7kg 既往史 个人史 无特殊家族史 父亲 胰头癌 母亲 乳腺癌 一兄弟患 IgG4相关性疾病查体 全身皮肤 巩膜黄染 双侧甲状腺III度肿大 余未见明显异常 病例一 我院门诊实验室检查 8 10 生化 TBil60 6 mol L DBil50 3 mol L CA19 965 7U ml IgG41680mg L影像学检查 8 10 9 13 MRCP示 胰头区见类圆形肿物影 约2 7cm 2 4cm 远端胰管有扩张 胆总管下段受累 腹膜后多发小淋巴结 超声内镜 胰头和胆管下段均未见明确异常回声占位 腹部超声 胰头区似见低回声 大小3 2cm 1 7cm 病例一 外院CT 7 20 胰周
3、渗出胆管 胰管无扩张 我院MR 8 10 胰头类圆形占位胆总管下段呈鼠尾样改变胰 胆管扩张胆囊增大 病例一 初步诊断 下一步诊疗方案 病例一 入院诊断 诊治方案 胰腺癌 IgG4相关性胰腺炎 梗阻性黄疸 胰头占位性质待查 胰腺癌转移 炎性增生 ERCP置入胆管支架减黄 EUS FNA定性 明确占位性质后 决定下一步治疗方案 病例一 入院检查 09 20 10 05 生化 AST204U L ALT191U L GGT542U L ALP687U L TBil73 1 mol L DBil61 3 mol L AMY94U L LIP210U L 肿瘤标志物 CA19 922 4U ml CEA
4、2 30ng ml 抗核抗体谱3项 ANA S1 80 自身免疫性肝炎相关自身抗体谱 5项 ANA S1 80 余 病例一 ERCP 9 20 胆总管腺内段线样狭窄 上段胆管扩张 置入塑料支架减黄 EUS FNA 9 20 胰头回声不均 未见明确异常回声占位穿刺涂片 未见恶性肿瘤细胞 免疫组化 IgG IgG4 狭窄胆道 置入支架 病例一 超声提示 10 11 胰腺形态不规则 回声减低 欠均 胆总管增宽 胰管扩张 考虑胰腺炎性改变 病例一 动脉期 CT提示 10 11 胰头等密度肿胀 边缘毛糙 胰管全程不规则扩张 胰腺及胰周病变可符合IgG4相关硬化疾病 动脉期 病例一 三维重建 10 11
5、脾静脉全程受累 管腔不规则狭窄 病例一 PET CT 10 08 胰头代谢异常增高肿物 平均SUV4 8 最高8 2 考虑胰腺癌可能性大 伴胰体尾部炎性改变 病例一 目前的诊断 下一步治疗方案 病例一 PET CT CT EUS Blood MR 诊治方案 病例一 手术探查术中胰头颈部触及直径3cm肿物 质硬 与周围组织密切粘连 远端胰腺质地较韧 遂行whipple术 术中冰冻 胰腺断端 胰腺切缘 胰腺组织 未见特殊 病例一 术后病理镜下 大量炎性细胞浸润 小叶腺泡部分萎缩 间质广泛纤维化 淋巴结呈慢性炎 慢性胆囊炎 免疫组化 CD138 CD38 IgG IgG4 病理诊断 慢性胰腺炎 考虑
6、为自身免疫性胰腺炎 2型 病例一 IgG4和CA199变化 Van等报道 当以IgG4 1000mg L且CA199 72U ml作为界值 鉴别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度94 特异度100 该研究被2016年NCCN胰腺癌指南引用 1 vanHeerdeMJ etal DigDisSci 2014 59 1322 1329 AIPn 33PCn 53OPDn 145 文献复习 病例二 王某某 男 59y主诉 餐后中上腹痛1年余 加重3月 现病史患者过去一年间因饱餐 饮酒 油腻饮食后多次出现中上腹胀痛 伴左侧腰部放射痛 1 2天可缓解 未诊治 三个月前腹痛加重不能缓解 当地医院按 胰腺炎
7、治疗后好转 本次患者因再次腹痛 于我院就诊 患者近3月体重下降约15kg 病例二 既往史 型糖尿病3年个人史 吸烟30余年 1包 日 饮酒30余年 每两天半斤白酒家族史 父母 哥哥均有糖尿病查体 全身皮肤 巩膜无黄染 腹软 中上腹轻压痛 无反跳痛 肌紧张 无其他明显异常 病例二 辅助检查 外院检查 2016 07 血生化 脂肪酶1082U L 淀粉酶143U L CT MRI提示 胰腺形态饱满 周围脂肪间隙模糊 胰头囊肿 考虑胰腺炎 我院检查 2016 10 EUS检查 胰头钩突部低回声 胰腺回声不均匀 慢性胰腺炎不除外 胰腺增强MRI 胰腺钩突部饱满并异常信号 占位性病变可能 胰腺Ca不除外
8、 胰头周围 腹膜后多发淋巴结 MRCP 胰体尾部胰管略增宽PET CT未见异常 病例二 我院MRCP胆囊饱满 肝内外胆管无扩张 胰体尾部胰管略增宽 我院超声内镜胰头钩突部低回声 大小约1cm 胰腺回声不均匀 慢性胰腺炎不除外 病例二 初步诊断 下一步诊疗方案 病例二 入院诊断 诊治方案 慢性肿块型胰腺炎可能性大胰腺癌 胰头占位性质待查 必要时EUS FNA 明确占位性质后 决定下一步治疗方案 病例二 入院检查实验室检查 粪便潜血 生化指标 肿瘤标记物 CA19 9小于0 600U ml CEA3 56ng ml CA1256 4U ml 血清IgG亚类测定 4项 病例二 CT 胰腺钩突占位 动
9、脉期呈不均匀低强化 约2 7cm 1 9cm 恶性可能大 病变以远胰管扩张 胆总管下段受累 病例二 腹部超声 胰头区见一低回声 大小3 9 2 1cm 边界模糊 形态不规则 肝内外胆管扩张 胆囊增大 主胰管扩张 病例二 我院CT检查 11 02 三维重建 病变邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉 管腔未见明显异常 腹膜后多发小淋巴结 目前的诊断 下一步治疗方案 病例二 EUS FNA 胰头近钩突可见一低回声占位 大小约2 5cm 边界不清楚 回声不均匀穿刺涂片 凝血中见少数异型导管上皮细胞 可疑导管腺癌 病例二 目前诊断 11 01 胰头占位 胰腺导管腺癌不除外慢性胰腺炎2型糖尿病肝内多发囊肿双肾多发囊肿 与患者及家属充分沟通 交待病情 手术治疗 病例二 剖腹探查 胰十二指肠切除术术中所见 右上腹粘连严重 胆囊水肿约15 5cm 与周围粘连严重 逆行切除胆囊 探查发现胰头钩突部4 4cm肿物 边界不清 行胰十二指肠切除术 术中粘连严重 倾向于慢性炎症 病例二 术后病理胰腺中 低分化腺癌 侵犯周围脂肪组织 侵及胆总管壁肌层 未侵及十二指肠 腹膜后切缘未见特殊胆总管断端 胃 小肠及胰腺断端未见癌 淋巴结未见转移癌 慢性胆囊炎 病例二 胰头占位鉴别诊断要点 讨论 胰腺癌 胰头肿块型慢性胰腺炎 局灶性自身免疫性胰腺炎 Thanks
