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1、新产程标准的解读与实施陈玉玲港龙妇产医院 新产程标准的推广 2014年 最具影响的指南是 美国妇产科医师学会 ACOG 和美国母胎医学学会 SMFM 联合发布的指南 妇产科分会产科学组审时度势 及时发布了 新产程标准及处理的专家共识 使用新的产程进展标准来管理产程 新的产程标准能够起到减少不必要的产程干预 降低剖宫产率 保障孕产妇分娩安全的作用 新产程标准及处理的专家共识 1 潜伏期延长 初产妇 20h 经产妇 14h 不作为剖宫产指征 2 引产失败 破膜后且至少给予缩宫素滴注12 18h 方可诊断 3 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下 缓慢但仍然有进展 包括宫口扩张及先露下降的评估 的第
2、一产程不作为剖宫产指征 4 正常情况下 活跃期前宫口扩张速度可低至0 5cm h 5 以宫口扩张6cm作为活跃期的标志 6 活跃期停滞的诊断标准 当破膜且宫口扩张 6cm后 如宫缩正常 则宫口停止扩张 4h可诊断活跃期停滞 如宫缩欠佳 则宫口停止扩张 6h可诊断 活跃期停滞可作为剖宫产的指征 7 第二产程延长的标准 采用分娩镇痛时 初产妇4小时 经产妇3小时 产程无进展 包括胎头下降 旋转 方可诊断 未行镇痛分娩时 初产妇3小时 经产妇2小时 产程无进展 包括胎头下降 旋转 方可诊断 一 临产时间规定 1 临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩 持续约 30秒 间歇5 6分钟 同时伴有进行性
3、宫颈管消失 宫口扩张和胎先露部下降 2 临产时间可由医生或护士判断 如入院时孕妇已临产 临产时间按孕妇主诉及查宫口扩张情况后判断 如入院后临产 需摸宫缩 胎监 查宫颈管消容 宫口扩张等情况后判断 二 病房产程监护管理 1 如孕妇已临产进入产程 初产妇宫口开3 0cm送产房待产 经产妇 早产临产宫口开2 0cm送产房待产 如宫缩腔 胎头低等特殊情况可适当提前送产房待产 2 病房不做分娩镇痛 可用凡乐生无创镇痛 3 病房不做人工破膜 4 如孕妇在病房待产过程中出现疲劳 紧张 忧虑等情绪变化 给予营养支持 精神疏导 必要时可肌注杜冷丁 三 第一产程的管理 在排除头盆不称胡可疑胎儿窘迫的前提下 缓慢但
4、仍然有进展 包括宫口扩张及先露下降的评估 的第一次不作为剖宫产指征 1 潜伏期产程管理1 潜伏期延长 初产妇 20h 经产妇 14h 不作为剖宫产指征2 看过开3cm进入厂待产 在待产中如出现宫缩乏力 宫缩间歇 5分钟 持续时间 40秒 超过2小时 宫口无明显扩张 责需积极处理 为破膜者 行人工破膜 观察1小时后仍无有效宫缩 10分钟3次宫缩 持续时间 40秒 则需静滴缩宫素 15分钟调整一次滴速 直到有效宫缩为止 如已破膜者 则直接静滴缩宫素 静滴缩宫素均按缩宫素使用规范 注意 以上处理需除外头盆不称及可疑胎儿窘迫 3 胎膜早破引产 人工破膜引产至少给予规范缩宫素静滴12 18小时 为进入临
5、产方可诊断引产失败 分娩方式则需综合产妇的具体情况 全面评估后决定 三 第一产程的管理 2 活跃期产程管理以宫口扩张6cm作为活跃期的标志1 活跃期停滞的诊断标准 当破膜且宫口扩张 6cm后 如宫缩正常 则宫口停止扩张 4h可诊断活跃期停滞 如宫缩欠佳 则宫口停止扩张 6h可诊断 活跃期停滞可作为剖宫产的指征 2 进入活跃期后 宫口停止扩张超过2小时 如未破膜者 则行人工破膜 观察1小时后仍无有效宫缩 10分钟3次宫缩 持续时间 40秒 则需静滴缩宫素 15分钟调整一次滴速 达到有效宫缩2小时后宫口扩张及胎头线路下降仍无进展则行剖宫产 如已破膜者 则直接静滴缩宫素 达到有效宫缩2小时后宫口扩张
6、及胎头线路下降仍无进展则行剖宫产 以上处理需除外头盆不称及可疑胎儿窘迫 四 第二产程管理 1 第二产程延长的标准 对于初产妇 如行硬脊膜外阻滞麻醉 第二产程超过4小时 产程无进展 包括胎头下降 旋转 方可诊断 超过2小时汇报医生 经积极处理1小时后仍无进展行剖宫产或阴道助产 经产妇3小时 超过1小时汇报 处理1小时无进展则剖宫产或阴道助产 未行镇痛分娩时 初产妇3小时 经产妇2小时 产程无进展 包括胎头下降 旋转 方可诊断 如无硬脊膜外阻滞麻醉 第二产程超过2小时 产程无进展 包括胎头下降 旋转 方可诊断 汇报医生 经积极处理1小时后仍无进展性剖宫产或阴道助产 经产妇2小时 以上处理需除外头盆
7、不称及可疑胎儿窘迫 第一产程异常的干预方法及必要性 1 阴道检查 2 人工破膜 是第一产程中最常应用的干预措施之一 其目的是为了加强宫缩 缩短产程 可能与破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口 引起反射性子宫收缩 加速产程的进展有关 尤其对于低体重指数和宫缩较弱的产妇效果更显著 3 子宫收缩的观察以及收缩异常的干预方法4 胎心监护异常时的干预措施5 第一产程中羊水粪染的处理6 分娩镇痛7 精神心理因素 第一产程异常的干预方法及必要性 1 阴道检查 是观察第一产程进展准确可靠的方法 无菌操作规范的阴道检查并不增加母儿感染的机率 临床上已逐步替代了肛查 以往为了及时了解第一产程的进展 多提倡潜伏期每
8、3 4h 活跃期每2h左右实施一次阴道检查 阴检 但新的产程图表现出潜伏期进入活跃期时的宫颈扩张曲线呈平滑缓慢逐渐上升的特征 无论是初产妇或经产妇 从4cm扩张至5cm需要6h以上 从5cm扩张至6cm需要3h以上 50 以上的产妇宫口扩张至5 6cm前 扩张速度并未达到1 2cm h 而是活跃期前宫口扩张速度可低至0 5cm h 因此 在宫口扩张6cm前 可适当延长阴检的间隔期 减少阴检的次数 一旦进入活跃期 宫口 6cm 无论初产妇还是经产妇 宫口扩张速度会加速 需要1 2次的阴道检查 除此之外 在第一产程中任何时候出现胎心监护异常 疑头盆不称或脐带先露等异常情况时需要及时行阴道检查 第一
9、产程异常的干预方法及必要性 2 人工破膜 是第一产程中最常应用的干预措施之一 其目的是为了加强宫缩 缩短产程 可能与破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口 引起反射性子宫收缩 加速产程的进展有关 尤其对于低体重指数和宫缩较弱的产妇效果更显著 3 子宫收缩的观察以及收缩异常的干预方法 子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类 每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩 子宫收缩的观察以及收缩异常的干预方法 1 子宫收缩乏力是临床上最常见的子宫收缩力异常 导致产程延长 一旦出现应积极寻找原因 检查有无头盆不称及胎位异常 检查宫颈扩张及胎先露下降情况 发现有头盆不称 估计不能经阴道分娩
10、应及时行剖宫产术 若没有 估计能阴道分娩者 应采取加强宫缩的措施 其中 人工破膜和应用缩宫素是临床上常用的干预方法 缩宫素适用于协调性宫缩乏力 胎心良好 胎位正常 头盆相称者 使用时检听胎心率 或电子胎心监护仪连续监护 监测血压 若出现过频或过强宫缩或胎心率有变化 应立即停止静脉滴注 不协调性宫缩乏力的处理原则是恢复子宫收缩极性 可给予强镇静剂 常用的有哌替啶100mg肌内注射 使产妇充分休息后 不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩 在宫缩恢复为协调性之前 禁止应用缩宫素 子宫收缩的观察以及收缩异常的干预方法 2 子宫收缩过强子宫收缩过强表现为 5次宫缩 10min 或收缩时间持续2min或更长
11、伴或不伴胎心率异常 宫缩过强过频 影响子宫胎盘血液循环 易发生多种母儿并发症如胎儿窘迫 新生儿窒息甚至死亡 新生儿颅内出血 急产来不及接生致新生儿坠地致骨折 外伤或不消毒接生 软产道撕裂伤 增加了产后出血的风险等 另外 分娩梗阻或不适当地应用缩宫素 或胎盘早剥血液浸润子宫肌层 均可引起宫颈内口以上部位的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩 有时可出现病理缩复环 血尿等先兆子宫破裂征象 而产妇精神紧张 过度疲劳以及不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行阴道内操作 可致子宫痉挛性狭窄环 引起潜伏期延长或活跃期停滞 宫缩过强的处理 一旦出现 首要是立即停止使用导致宫缩过强的药物 撤药后依旧存在宫缩过强 必须及时给予
12、宫缩抑制剂 如25 硫酸镁20mL加于5 葡萄糖液20mL内缓慢静脉推注 不少于5min 然后尽快查找导致宫缩过强的可能原因 若属于梗阻性原因 应立即行剖宫产术 若发现子宫痉挛性狭窄环 除了停止阴道内操作 停用缩宫素 硫酸镁缓慢静注等措施外 在胎心监护正常的情况下可给予镇静剂如哌替啶100mg或者吗啡10mg肌内注射 若经上述处理 子宫痉挛性狭窄环不能缓解 宫口未开全 胎先露部高 或伴有胎儿窘迫征象 均应立即行剖宫产术 第一产程异常的干预方法及必要性 4 胎心监护异常时的干预措施产时胎监可实时反映胎心率和宫缩的变化情况 正确判读是产时及时发现胎儿窘迫和减少过度干预的重要措施 胎心基线中等变异及
13、存在加速 是 级胎监的特征 是新生儿脐血pH正常的可靠征象 产程中异常的胎监多属 级 级胎监是产时因胎监异常做剖宫产的主要原因 产程中出现 级和 级胎监时 必须及时作出评估和处理 1 停用任何刺激子宫收缩的药物或其他因素 2 阴道检查了解有无脐带脱垂 宫口开张过速或胎头下降过快 3 改变体位至左侧卧或右侧卧 减少对下腔静脉的压迫和改善子宫胎盘血流 4 监测母亲血压以排除低血压 特别是实施无痛分娩的孕妇 如存在低血压则扩容或使用麻黄素或去氧肾上腺素 第一产程异常的干预方法及必要性 5 第一产程中羊水粪染的处理产程越长 羊水粪染发生率越高 其中约5 发展为胎粪吸入综合征 MAS 与产科不良结局相关
14、 羊水粪染意味着胎儿排便 粪染的程度不仅取决于胎粪排出的多少 更重要的是与羊水量以及胎儿的吞咽功能有关 需要指出的是羊水粪染不是预示围生结局不良的独立指标 发现羊水粪染时 不应误以为就是胎儿窘迫 而应行持续胎心监护 结合胎监情况做下一步处理 若胎监正常 可继续观察 避免诱发胎儿缺氧的高危因素 严密监护 分娩时请儿科医生到场协助护理新生儿 若胎监异常 依据产程的进展 头皮血pH 母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及采取相应的治疗方案 第一产程异常的干预方法及必要性 6 分娩镇痛产妇对分娩最大的顾虑是分娩疼痛 对疼痛的恐惧是剖宫产的主要原因之一 第一产程的疼痛产生于宫体和宫颈 主要通过T11 T1
15、2神经传递 疼痛强度受多因素影响 与焦虑 环境因素 心理支持 认知程度及以往的经验等有关 有的产妇认为这是一个自然的过程欣然接受 而另一些产妇即便疼痛轻微也无法忍受 越来越多报道指出 第一产程使用镇痛药物 如芬太尼 阿片类药物或硬膜外麻醉可有效缓解分娩疼痛 且不增加围生儿的不良结局 产妇有镇痛要求 即有指征使用分娩镇痛药物 第一产程异常的干预方法及必要性 7 精神心理因素产力 产道 胎儿及精神心理因素是影响分娩的主要因素 任何一个或一个以上的因素发生异常以及4个因素相互不能协调 可使分娩受阻 精神心理因素是影响分娩的因素之一 产前加强宣教 临产后解除产妇不必要的顾虑和恐惧心理 在家庭化病房或设
16、陪伴待产室 有助于消除产妇的紧张情绪 人员陪护分娩 如导乐陪护分娩 是目前促进产程和改善分娩结局的最有效的措施之一 一对一陪护可提高产妇分娩满意度 明显降低剖宫产率 产科最新产程处理规定 市妇幼 1 入产房指征 初产妇 宫口3cm 经产妇2cm 2 点滴缩宫素 1 助产士必须认真调出有效宫缩 达到3次 10分钟 2 催产素引产的产妇 需连续点滴12 18h时为临产报告医生 3 初产妇宫口开到6cm 经产妇3cm停催产素 3 催产素引产一律用2 5单位 不分胎产次 4 宫口开全2小时为分娩报告医生 不管有无分娩镇痛 5 上述规定的前提条件是胎心音正常 无胎儿窘迫 无明显头盆不称 产科医师和助产士在产程管理师应该及时应用新的产程处理理念 在母婴安全的前提下 密切官产产程进展 以促进阴道分娩 降低剖宫产率 最大程度为孕产妇的安全提供保障 谢谢
